急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常分析

唐 勇

（辽宁沈阳沈北新区中心医院，辽宁 沈阳 110121）

溶栓治疗是治疗急性心肌梗死的有效措施之一，它可以抢救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，降低病死率。然而缺血心肌重新得到血流灌注时，常出现再灌注心律失常，这个问题亦日益受到人们的关注。因此将近几年我科收治的急性心肌梗死患者在急诊溶栓治疗过程中出现的再灌注心律失常的诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

病例选择我院内科2009年1月至2011年1月间住院的急性心肌梗死患者78例。其中男51例，女27例，年龄在35～78岁，平均57岁。全部病例均符合WHO规定的AMI诊断标准[1]：①胸痛持续时间＞30min，应用硝酸甘油症状不能缓解；②心电图上相邻两个或者两个以上导联ST段抬高，肢导＞0.1mV，胸导＞0.2mV；③血清心肌标志物（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸转氨酶、肌钙蛋白I）浓度呈动态改变；④年龄＜75岁；⑤起病时间＜12～24h；⑥无溶栓绝对禁忌证。梗塞的部位：其中前间壁、前壁、广泛前壁41例，下壁、后壁、右室19例，复合型18例。

1.2 病例排除标准

①2周内有活动出血、外伤、手术者；②高血压经过治疗仍＞160/100mmHg；③有脑出血史或者半年内有缺血性脑卒中史；④出血性疾病或严重肝功能障碍者；⑤妊娠、活动性消化性溃疡、可疑主动脉夹层。

1.3 给药方法

①使用尿激酶150万单位加生理盐水100mL内30min内静脉注射完毕；②低分子量肝素0.4mL皮下注射，每日2次，连续应用10～14d；③阿司匹林溶栓前即刻口服300mg，3d后改为每日75mg；④酌情给予他汀类调脂药，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸脂类药物。

1.4 治疗判断标准[1]

①溶栓2h内胸痛基本消失；②溶栓2h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%③溶栓2～3h内出现短暂的再灌注心律失常（如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压）；④CK-MB高峰前移至14h 或CK高峰前移至16h，以上4条标准中符合两条或两条以上者判断为血管再通，但仅符合1）和3）项者除外。

1.5 观察指标

①持续心电监护3～5d，即时发现心律失常并记录出现时间及消失时间。血清心肌标志物测定：入院后即刻，溶栓后2、4、6、9、12、14、16、18、24、48、72h采血，持续测定。②溶栓后24h内询问并记录病情变化情况。③记录入院时溶栓后1、2、4、8、12、18、24h分别做全导心电图，发病3～7d内为每天2次，1周后每天1次心电图检查。

2 结 果

78例中，63例溶栓后冠状动脉再通，再通率为80.7%，溶栓后冠状动脉再通时间为（57±18）min。63例溶栓后冠状动脉再通患者中51例（占80.9% ）出现再灌注心律失常，多发生在0.5～2h内，再灌注心律失常类型：其中3例出现房早，31例为单纯性室早，2例阵发性室上性心动过速，6例短阵室速，1例出现短阵室速伴室颤，窦性心动过缓3例，房室或束支传导阻滞5例。

心肌酶谱变化：CK及CK-MB平均峰值出现时间分别为（8.7±2.1）h和（10.1±2.3）h。

3 讨 论

再灌注心律失常是指冠状动脉血流中断之后再通，使血流重新灌注心肌而发生新的生理、生化改变造成的心律失常。可出现短暂的加速室性自主心律，短阵室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤），房室或束支传导阻滞突然消失或出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞等，其发生率达50%～80%，目前作为冠状动脉再通的重要指标之一[2]。

急性心肌梗死时，由于心肌局部缺血、损伤、坏死引起局部心肌电生理的改变，可发生各种严重的心律失常。而冠状动脉的再灌注会引起再灌注心律失常，认清二者的区别有重要临床意义。而目前将急性心肌梗死经扩血管、溶栓等治疗后胸痛缓解，ST段迅速回落而聚然出现明显增多的、一过性的心律失常诊断为再灌注心律失常[3]。

目前发现再灌注心律失常与再灌注后氧自由基的暴发、细胞内Ca2+超负荷、细胞内K+丢失后快速不均匀的恢复等因素有关[4]。再灌注心律失常的发生还与神经系统及其递质有关。心肌缺血再灌注时，由于应激儿茶酚胺分泌增加，刺激α受体，提高心肌的自律性，使心肌易于发生心律失常。其他可能引起再灌注心律失常的因素还有：脂质代谢紊乱伴溶血卵磷脂增加、冠状动脉内皮损伤等。以上各种因素所起作用均不是孤立的，而是相互依赖和作用的。

再灌注心律失常有多种类型，可分为短暂的加速室性自主心律，短阵室速或室颤及一过性窦性心动过缓、窦房阻滞等。本组中，63例溶栓后冠状动脉再通，再通率为80.7%，其中51例（占80.9% ）出现再灌注心律失常，3例出现房早，31例为单纯性室早，2例阵发性室上性心动过速，6例短阵室速，1例出现短阵室速伴室颤，3例窦性心动过缓，房室或束支传导阻滞5例。

再灌注心律失常实际上可能是冠状动脉血流成功恢复的标志。再灌注心律失常以加速性室性自主心律最常见，且特异性高，可作为判断再灌注较为可靠的指标。一过性窦性心动过缓可作为下壁心肌梗死再灌注的可靠指标[2]。

再灌注心律失常的治疗：本组房性、室性早搏未特殊处理；2例阵发性室上性心动过速，经维拉帕米静脉注射缓解；6例出现短阵室速，经静脉推注利多卡因后终止。1例出现短阵室速伴室颤，给予电除颤恢复窦性心律。3例窦性心动过缓自行缓解，5例出现房室或束支传导阻滞中2例因Ⅲ度房室传导阻滞，用阿托品治疗无效，则安装临时起搏器。

总之，溶栓后再灌注心律失常的在临床上较常见，发生率越高，类型复杂，要引起高度重视，部分心律失常可作为再灌注指标。只有熟练掌握它的诊断治疗，需密切监护防治致命性再灌注心律失常，才能降低患者病死率。

[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志,1996,24(5)： 328-330.

[2]钱俊,张亚臣.再灌注心律失常的发生机制、类型与治疗[J].心血管病学进展,2008,29(4)：567-570.

[3]刘桂蕊,张恩清,孙美,等.急性心肌梗死再灌注心律失常[J].临床荟萃,2003,15(1)： 45-47.

[4]Cascio WE,Yang H,Johnson TA,et al.Electrical properties and conduction in reperfused papillary muscle[J].Circ Res,2001,89(9)：807-814.