中医骨科护理记录缺陷原因分析及对策

王 萍

（云南省保山市昌宁县中医医院，云南 保山 678100）

中医护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间采取中西医护理措施的护理过程的客观记录，是反映一系列护理活动的真实性，通过记录它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是一个重要的法律依据，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求。如何才能客观、真实、及时、准确地通过护理记录反映患者在住院接受治疗、护理的全貌，将护理记录作为有力的法律依据，有效地保护患者及医务人员的合法权益，是每个护理工作者必须认真思考的问题。为了提高护理记录书写质量，减少因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，通过总结分析我院骨科2009年1月至2010年12月出院病历1283份 ，对不合格的307份护理记录中存在的问题进行归类、整理、分析，并提出防范对策，现报道如下。

1 临床资料

抽查我院2009年1月至2010年12月骨科出院病历护理记录按卫生部关于《病历书写基本规范》的通知和卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》为标准、进行质量评价、其中不合格的护理记录307份、占23.93%。

2 结 果

见表1。

表1 307份护理记录缺陷分类

3 缺陷原因分

3.1 对中医护理记录认识不足

中医护理首先要通过望、闻、问、切四诊，获得临床有关资料、并对有关资料进行归纳，分析，整理进行记录。现由于护理资源相对不足，在中医医院工作的护士大多数是西医专业的护士，对中医理论知识缺乏，对中医护理认识不足。

3.2 对中医护理知识掌握肤浅

由于我院的护理人员90%是西医护士，对中医基础理论知识，中医辨证知识掌握甚少，从思想上没有认识到中医护理也要依据四诊八纲、节气变化及个体差异来进行辨证施护，有的只是生搬硬套一系列中医词句，结果有的措施并不符合患者病情，从而影响了护理效果。

3.3 记录缺乏中医辨证施护内容

有的护理记录中从头到尾没有中医辨证施护内容，完全按照西医护理进行记录。

3.4 记录缺乏真实性

主要表现在字迹潦草、简化、涂改、刀刮、修补，不按照规定修改等现象，为力求记录的整洁美观，存在一个人的笔迹完成多个人的护理记录等情况。如记录中描述“患者外出，病情不详”，而体温单相应时间内仍有体温、脉搏、呼吸的绘制。

3.5 记录缺乏准确性和完整性

由于有的护士法律意识淡簿，有的记录不是以实际观察测量得来的信息进行记录而是凭主观的想象来书写记录，有的是提前记录，所以护理记录就会出现漏记，补记，与患者病情严重不符的现象。如一股骨骨折的患者，因卧床未解大便3天，而护理记录单上则是每日大便一次。护理记录不准确，不能为医师提供有效的治疗依据，为医疗纠纷埋下了隐患。

3.6 记录缺乏功能锻炼的连续性

主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对患者进行功能锻炼的指导记录或记录中未体现功能锻炼由被动至主动循序渐进的锻炼过程。

3.7 记录缺乏一致性

由于护理人力不足，护理人员承当着大量的治疗护理工作，加之护士专业水平有限，经验不足以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差[2]，特别是在抢救患者时医师下达口头医嘱，抢救结束后未及时记录，医护之间缺乏沟通交流导致医疗记录与护理记录不一致.护士与护士之间记录也存在不一致性。

4 干预对策

4.1 加强中医基础理论及技能操作培训

首先对全院护士进行中医相关基础知识培训，采取中西医护理相结合使全院护理人员从观念上转变，从思想上重视，行动上落实以点带面，从理论到临床，请中医医师和中医护士指导西医护士，正确运用中医术语，采取有效的护理措施，辨证施护，提高业务水平，通过学习，目前我院护理人员的辨证施护水平已有明显提高。

4.2 注重培养护士的法律意识

在法制日益健全的今天，护理有人不仅要有熟练的操作技术，还必须有依法施护的法律意识，因此，为强化护理人员的法制观念，我们在继续教育中广泛开展法律知识的宣传教育，举办讲座，请医务科进行医疗纠纷事故案例分析，从法律角度来认识纠纷事故发生的原因，并用法律手段进行解决。

4.3 加强护理记录质量管理

护理部组织护理质量控制组人员每月定期、不定期下科室抽查运行中的护理记录或通过夜查房检查危重患者的护理记录，对存在的问题提出整改措施。对全院出院患者的病历进行系统的考核，杜绝不合格的病历归档。对考核中发现的问题分类归纳、总结分析，查找原因，及时反馈给责任护士，并制定出相应的整改措施进行整改。

4.4 规范护理记录书写标准

规范的护理记录是患者获得救治的真实反映，是评价治疗效果的科学依据，同时又是医疗护理纠纷处理中的法律依据。按照卫生部《病历书写基本规范》的通知和云南省卫生厅关于《云南省表格式护理文书书写的要求》的标准要求，进一步规范护理记录书写，遵照科学性、及时性、客观性、真实性、完整性、连续性，突出中医辨证施护的原则，要求护士病情有变化、发现护理问题、特殊检查、治疗用药及手术前后随时记，危重患者重点观察重点记。自相矛盾，含糊其辞的记录不能有[3]，严格执行护理记录书写规范。

4.5 加强医护沟通确保医护记录一致

要加强护士工作责任心，主动和医师沟通交流，掌握患者的第一手材料，医护信息得到及时交流，及时核对医护记录以保证记录中要求执行的准确性[4]，确保护理记录和医疗记录一致。

5 结 论

通过加强中医基础理论和护理记录书写规范学习，提高各级护理人员的业务素质，增强工作责任心，加强医护沟通，全面提高护理工作质量，从患者入院到出院的整个护理过程进行全面、全程的护理记录质量管理，可有效预防护理记录缺陷，从而避免护患纠纷的发生，保障护理安全。

[1]卫生部医政司《医疗事故处理条例》及配套文件[S].北京.中国法制出版社,2002.

[2]李炜.护理安全隐患与管理对策[J].护士进修杂志,2004,19(9);830.

[3]卢敏,杨晓媛.外科护理文书存在的风险及管理对策[J].护理学杂志,2007,22(4);35-36.

[4]张琳,张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析[J].护理研究,2004,18(4A)：649-650.