张玉莲教授治疗中风后吞咽障碍经验介绍

2012-01-25何慧

中国中医急症 2012年5期

何慧

（天津中医药大学，天津 300193）

张玉莲教授擅长应用针灸治疗脑血管病及其后遗症、周围神经病、颈椎病、痿证、痹证及各种疼痛，尤其在治疗中风后吞咽障碍、平衡障碍等方面有独到之处。张师经多年临床经验总结创立“调神益咽”针法，在治疗中风后吞咽障碍临床效果颇佳。现将经验总结如下。

1 病因病机

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，属中医学“暗瘫”、“喉痹”范畴，现代医学认为主要是脑卒中后球麻痹所造成［1］。张师认为本病发作多有肝肾亏虚、水不涵木的本虚基础，兼由风、火、痰、瘀血等病理因素阻滞经脉及神窍而致风阳上扰，气血逆乱，颃颡闭阻的标实见症。其病机关键在于脑窍闭阻，神机失用，故临床表现出舌本、颃颡、咽喉等部位功能的减退及丧失。因此在治疗上强调调理神机与疏通经络治法的运用，与此同时根据患者病情气血虚实轻重施以九六提插补泻手法。

2 “调神益咽”针刺方法

2.1 选穴头部取Broca区、百会；舌部取聚泉、金津、玉液、津旁、液旁；颈部取廉泉、夹廉泉（双侧）；项部取风池（双侧）、翳风（双侧）、哑门；体部取内关、神门、合谷。

2.2 手法采用九六提插补泻手法：虚证施紧按慢提手法，据病情轻重施9次（初）、27次（少）、81次（老）；实证施慢按紧提手法，据病情轻重施 6 次（初）、18 次（少）、36 次（老）留针 30 min，进针后和出针前各行针1次。

2.3 进针方向舌、颈、项部穴位均针向舌咽部。在行针过程中要求针感抵达舌咽部，针刺廉泉穴以行针可见舌体运动为度；金津、玉液，以三棱针点刺放血，每周2次；津旁、液旁向舌根部进针约1.2～1.5寸深，亦据病情轻重虚实行九六提插补泻法，不留针。内关直刺1.2寸，神门直刺0.2～0.3寸，合谷向后溪方向进针1.2寸。

2.4 穴位分析脑为髓之海，其输上在于盖，即百会，百会为督脉、手足三阳经、足厥阴肝经的交会穴，位居巅顶，针刺此穴可醒脑益智、开窍醒神；风池穴乃治风要穴，为足少阳经与阳维之会位居头项，归属胆经，可疏通人体阳经之气，同时足少阳经又与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里，故针刺风池可以潜阳息风、开窍利咽，《类经图翼》记载风池“治中风不语，汤水不能入口”。内关、神门分别属心包经、心经之穴，可调神导气。针刺以上穴位作用即为“调神”。合谷穴是手阳明经原穴，具有通络镇痛、理气活血的治疗作用，是治疗头面疾病的常用穴，有“面口合谷收”之称；哑门穴，首见于《素问·气穴》，属督脉，位于项后正中线，后发际上5分凹陷处，为督脉、阳维脉的交会穴，具有开喑治哑的作用，故前人命名为哑门；翳风、聚泉、廉泉、金津、玉液、津旁、液旁均在人体颈舌部，体现了腧穴主治作用的近治作用的运用，其中翳风穴属手少阳三焦经，具有利窍镇痛、祛风通络的治疗作用；廉泉穴为阴维、任脉之会，居于咽部，可调节阴经之气，任脉循经路线达咽喉，上行绕唇，善治舌咽部疾患，取该穴达健脑通窍之功，《铜人输穴针灸图经》指出廉泉“治口嚓，舌根急缩，下食难”。廉泉、旁廉泉向舌根针刺，可使针感向舌根部传导，使气至病所，激发舌及咽部经气，疏通局部气血，化痰开窍；金津、玉液点刺放血可以疏通瘀滞的气血，从而达到活血化瘀、通畅喉窍的目的，喉窍通畅则吞咽困难自除，针刺以上穴位可以在改善患者的吞咽功能和加快吞咽运动协调性的恢复，这种作用即是“益咽”［2－4］。

2.5 手法介绍九六提插补泻法。是根据《周易》理论，以奇数为阳，偶数为阴，选九六两数与提插、捻转相结合，在人体天、地、人三部行针的一种补泻方法。古人认为阳数奇属天为补，阴数偶属地为泻，故补法用九数，泻法用六数，而“六”和“九”之数，又有初、少、老之分，补法当紧按慢提，如不得气，少停再行九次，如此重复3遍，使成三九二十七数。泻法则慢按紧提，如邪气仍盛，少停再行六数，如此重复3遍，使成三六一十八数；针刺手法“六”和“九”之数和初、少、老的划分即强调针刺时必须达到一定的刺激量使针刺得气，《灵枢·小针解》曰“粗守形者，守刺法也。上守神者，守人之血气有余不足可补泻也……上守机者，知守气也。机之动不离其空中者，知气之虚实，用针之徐疾也……其来不可逢者，气盛不可补也。其往不可追者，气虚不可泻也。知其往来者，知气之逆顺盛虚也”。明确指出针刺得气取效的关键在于是否能够根据患者气血的盛衰、邪正的虚实，施以不同的补泻针刺手法，以洞察气机的变化，以利于临床灵活的运用。张师认为九六提插补泻法不仅仅是单一的针刺手法，其内涵充分体现了针刺手法量学的理念，使得临床盲无目的提插手法有了可遵循的法度，对临床针刺手法的具体运用具有指导意义。

3 病案举例

郑某，64岁，女性。1个月前因患脑梗死于某院住院治疗，好转出院，刻诊：患者来导师门诊求进一步康复治疗。现患者神清，言语不利，插胃管，无肢体不遂，无头晕头痛，无恶心呕吐，口苦咽干，尿赤便干，舌质红，苔薄黄，脉弦。CT示腔隙性脑梗死。中医诊断为中风（中经络）。张师予“调神益咽”针法治疗，取穴如上，同时鼓励患者经常练习说话，尽量不要依赖胃管进食。针刺1个疗程后，患者自己可以缓慢进食但仍需胃管辅助补充营养；2个疗程后患者已拔掉胃管，完全可以自己缓慢进食，偶有呛咳，言语欠利。4个疗程后患者进食正常，言语已基本正常。