研透“小柴胡”，熟解“柴胡剂”

席中原 蔡鸿彦

（吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021）

仲景方堪称方书之祖，集中医理法方药之大成，仲景柴胡剂指的是《伤寒论》中以柴胡为主药的一类方剂的统称。以方证分类注解《伤寒论》者，包括《伤寒来苏集》及《伤寒论类方》。笔者近年来受胡希恕先生及汤本求真氏启发影响，临床上，每以经方取效，现就本人学习并运用仲景“柴胡剂”的点滴体会，介绍如下，或许对临床有所裨益。

《伤寒质难》中有“执简驭繁，以应无穷之变”一说。仲景柴胡剂有近十首之多，如何才能够“一通百通”，真正做到“执简驭繁”。笔者通过临床实践，并取《伤寒论》反复研读，同时参研历代伤寒家有关柴胡剂的论述，对仲景柴胡剂的制方原则理解逐渐深入，认识到仲景柴胡剂之间存在着“不平等”关系，无论从方药组成，还是整体功效上来看，仲景柴胡剂的其他诸方均在小柴胡汤基础上衍化而成，故要研究柴胡剂，必须从小柴胡汤方证入手。

小柴胡汤为少阳病主方，其主药为柴胡，《神农本草经》言“柴胡，味苦、平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。故柴胡当为“拨乱反正”之品，其功兼升、降、散、清之能，少阳病的各种临床症状均为枢机不利之表现，该药能运转枢机，升降布达阴阳、清解郁热，主要对气（机）有推陈致新之良能。《丹溪心法》曰“气血冲和，万病不生，一有弗郁，诸病生焉，故人身之病，多因于气”，气郁可进一步导致五郁（血、痰、火、湿、食）的形成，故方中合以半夏、生姜，具小半夏汤之意，针对痰、湿、食郁而设，痰湿食去，则枢机易转；加黄芩以清热郁；加人参、甘草、大枣者，用以辅助正气，因病之所以传至少阳，必有“血弱气尽、腠理开”正气不足因素存在，故徐灵胎有“小柴胡之妙，妙在人参”之论述，同时，柴胡毕竟为驱邪之品，易于伤正，故加人参、甘草、大枣亦助柴胡建攘外安内之功，此小柴胡汤之方义。进一步衍化之，小柴胡汤方证如果气郁太过，气不宣通，血不运行，定会导致气滞血壅四逆之证，故合入枳实芍药散而成四逆散用以调和气血之滞，去人参、甘草、生姜、大枣等恋邪壅滞碍气之品，有利于气畅血活。而大柴胡汤可看做四逆散的进一步发展，气郁日久化热，势必波及阳明之里，故四逆散方中加入大黄（承气剂）以通腑泻下，故可认为四逆散、大柴胡汤为小柴胡汤之“变局”，为承气汤之“先着”，换句话说，小柴胡汤郁结症状最轻，而四逆散、大柴胡汤郁结渐重，如果进一步发展成为胃家实，变为纯阳明里证，那就是承气汤证了。而柴胡加芒硝汤亦为少阳、阳明合病而设，但经反复泻下，存在里虚，故未用大柴胡汤，以小柴胡汤加芒硝而成方；柴胡桂枝汤是为太阳（中风）、少阳两经合病而设（当然临床亦有柴胡麻黄汤、柴胡葛根汤合方的机会）；柴胡桂枝干姜汤为少阳、太阴两经合病而设，病涉两经，故合方解之；柴胡加龙骨牡蛎汤药味相对庞杂，但据证分析，当为少阳、阳明合病，证涉惊挟饮而设，故小柴胡汤去甘草加大黄合以苓桂并加重镇之品（龙骨、牡蛎、铅丹）；《金匮要略》鳖甲煎丸为痰瘀之邪结成窠臼，痹聚于少阳之里，欲攻癥瘕之实故去甘草、大枣之缓，合入桃核承气汤、大黄蛰虫丸、下瘀血汤等以活血、软坚之剂，稍加小柴胡以疏通气机，隐含“欲攻坚者，转枢机为要”之意；厚朴生姜半夏甘草人参汤虽无柴胡，但亦可看做柴胡剂之变方，只不过病位局限在腹，故去柴胡及黄芩，加厚朴一味专为腹胀而设，更具灵动性。当然，后世推演的与小柴胡汤合方的方剂及加减方众多，在此只谈仲景柴胡剂，故不予赘述，以上个人管见，不妥之处，敬希斧正。