难治性面瘫证治心得浅谈

陈滨海

（浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310005）

难治性面瘫，又可谓顽固性面瘫，是指经过1～3个月的常规西医或针灸治疗，仍未见恢复或显著恢复。中医学归之于“口僻”、“吊线风”等证，西医则诊断为“面神经炎”或“面神经麻痹”等，其病因为面神经受到外来病原体（通常为病毒）侵袭导致面神经炎症而发病。故西医常规治疗为抗病毒、抗炎及营养神经等方法 。针灸治疗本证，亦为常规选用的手段。而一般认为某些难治性的病人因其神经损害层面较深、程度较重，或复因患者本身素体较弱，故常规治疗的效果欠佳，临床恢复过程较慢或较为困难。对于此类患者，笔者结合自身体会探讨如下。

1 辨经络虚实决病情散阳明之邪为要法

对于本病，首先应该辨其病位。《灵枢·经筋》曰“胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出夹口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。大肠手阳明之脉，其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出夹口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。面部为手足三阳经络循行之处，而其表浅者，为经络之皮部和经筋布散之所。又曰“足阳明之筋……上颈，上挟口，合于下结于鼻，上合于太阳，太阳为目上网，阳明为目下网，其支者，从颊结于耳前……其病……卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开”。阳明经筋几乎布散了面部大部，故本病与阳明之经筋功能失调关系最为密切。笔者认为，本病多由卫表不固，卫气不能散于皮部和经筋，以致络脉空虚，卫外不固，风邪夹杂寒湿热之邪乘虚侵入，导致局部气血痹阻，尤其是阳明经筋失于濡养，以致肌肉纵缓不收而患病。其次辨虚实。经曰“邪之所凑，其气必虚”，而本病年轻患者一般无明显全身气血阴阳虚馁之态，多为经络局部闭阻不通或局部络虚不行，且本病与中风中经络之口眼歪斜亦有深浅之别。故临床应以祛邪之法为主则，或稍辅以扶正，然勿犯实实之诫。年老者，其确有全身虚弱之证，则随阴阳气血以扶之，然验之于临床，多以气虚阳虚之老人患本病为主。

《素问·痿论》言“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵……治痿者独取阳明”。此处主言足痿之不用，而咎其病机，则可互通。痿者，痹也，经脉之气血不通之谓。故借鉴于治疗面瘫一证亦可。当然，此处“独取”，为言其重，非言其孤也。故其治疗大法，总以宣散阳明之邪为主。笔者认为桂枝加葛根汤可与之。《伤寒论》用本方治疗“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”。其病机为外邪侵袭致经输不利，气血不能敷布，经络失养，故用桂枝加葛根汤解肌祛风，调和营卫，升津舒经。而笔者取其解肌舒经之功用于治疗面瘫确有实效。刘渡舟［1］亦认为本方具有驱风通经，滋润经脉的作用，而用于风中阳明经络之口僻。桂枝汤本身就具有内调脾胃，外调营卫气血双重功用，再加用葛根养经疏络，则可解肌疏络疗面瘫。而笔者常在本方中再加入白芷、升麻两味引经报使、宣散升提，则其效更彰。

2 病久多瘀多入络通络散瘀为常法

王冰在《黄帝内经素问》（次注）中云“病在血络，是为奇邪”。《普济方》载“人之一身不离乎气血，凡病经多日治疗不痊，须为之调血”。叶天士在《临证指南医案》中云“凡久病从血治为多”。同时，叶天士还认识到许多疾病“初为气结在经，久则血伤入络”。即古人常谓，久病多有瘀，久病多入络，验之于顽固性面瘫证，确是如此。

牵正散源自《杨氏家藏方》，“治口眼㖞斜”。历来用于治疗风中头面经络之口僻、目瞤等证。叶天士指出“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法 ，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者有间”。此法多凭虫类药走窜善行之特点，搜剔血络，温通血脉。而方中白附子入阳明经而走头面，善散阳明之风邪，全蝎、僵蚕皆为虫类药物，功擅祛风搜络化瘀。故3味合用，共奏祛风通络之功。张秉成《成分便读》谓“此方所治口眼㖞斜无他证者，其为风邪在经而无表里之证可知”，故在临床，必须在此基础上随证治之。而笔者常在本方中再加入蜈蚣一味。蜈蚣通络之功甚于全蝎，尤为搜风通络之要药，张锡纯《医学衷中参西录》谓“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之，其性尤善搜风”，合于牵正散，则宣通络脉，直达病所。

3 方剂剂型应合理运用牵正散散剂优于汤剂

笔者治疗难治性面瘫一证，习用牵正散散剂合用桂枝加葛根汤汤剂加减。方者，药方也；剂者，调剂也。“方”和“剂”连用的根本含义是指群药相并，调和所宜。由于中医方剂化学构成及其相互之间反应的复杂性，方剂中药物药效在人体内实现，需借助剂型这个载体发挥作用。组方相同，剂型不同，药效并不完全相同。所以，临床上时有用方相类，由于剂型不同而疗效相差悬殊的情况。故《圣济经》云“治内者，自内以达外，汤醴丸散之类，治外者，由外而通内，膏熨蒸浴粉之类”。临床工作中剂型的选择应根据病情变化的需要，“因病而设，因证而别”，果能如此，则屡能中的。

根据笔者临证经验，牵正散用散剂不仅疗效明显优于汤剂，同时又节省了药量。现代大量临床实践表明，宜散方采用散剂，以超乎寻常的偏小剂量可以取得与全量汤剂相当的临床疗效，特别是有些宜散方采用散剂具有同方汤剂不可替代的临床功效［2］。李东垣说“大抵汤者荡也，去大病用之。散者散也，去急病用之。丸者缓也，不能速去之，其用药之舒缓，而治之意也”。《神农本草经·序录》就已经明确记载“药性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒渍者、宜膏煎者、亦有一物兼宜者、亦有不可入汤酒者，并随药性不得违越”。这一论述精辟地概括了中药剂型选择必须遵循中药药性的根本原则。名医蒲辅周认为近代以来，散剂这一传统治疗方法 ，被许多临床医师忽视，许多疗效卓著的宜散方，如玉屏风散、异功散等，也改为大剂量汤剂煎服，实在大非所宜［3］。在当前生药紧缺的情况下，使用散剂可比同一处方下的汤剂节约药材几倍，甚至几十倍。前人之所以创制散剂这一型，是由于反复实践的结果 ，是前贤智慧的结晶，我们必须认真对待。

4 典型病案

张某，女性，12岁，2009年9月2日就诊。初时，家属发现其儿谈笑时嘴角歪向一侧，遂于当地医院诊治。医院查体示右侧眼睑不能完全闭拢，额纹及鼻唇沟消失，不能鼓腮吹口哨，刷牙漏水，咀嚼不便。追问病史，患儿2周前曾患“感冒”。遂诊断为“特发性面瘫”。予以西医抗病毒、营养神经药物治疗1周未有寸效，遂加用糖皮质激素继续治疗1周仍罔效。期间同时予以针刺治疗7～8 d，因患儿年幼惧怕针刺后遂告停。患儿家属担心病情，遂转诊于当地老中医治疗，处以牵正散加防风、秦艽、白蒺藜、黄芪、太子参、当归之属祛风通络扶正之法，同时嘱鲜黄鳝血每日涂敷于患处，治疗半月余，仍未显效。余诊之，患儿面证如前，纳寐佳，舌淡紫苔薄白，脉浮细。处方：白附子12 g，白僵蚕15 g，全蝎9 g，蜈蚣1条。共研末，早晚各服3 g，以汤药送服。汤方：桂枝9 g，赤芍6 g，炙甘草5 g，川芎6 g，白芷5 g，葛根12 g，升麻6 g，羌活6 g，大枣12枚，生姜3片。5剂，水煎服，每日1剂。患儿家属3 d后喜而来告，面证已愈大半，遂嘱继续原方服药。1周后获全效。

［1］ 刘渡舟.伤寒论十四讲［M］.天津：天津科学技术出版社，1982：59-60.

［2］ 白海生，马静，白雪霞.论中药制剂对药效的影响［J］.时珍国医国药，2000，11（8）：690.

［3］ 汪晓筠.试论中药煮散［J］.青海医药杂志，1996，26（1）：60.