距骨周围脱位伴距骨后突骨折1例报告

韩海元韩铭张永奎张宝锋苗得成

（1.山东中医药大学，山东济南250011；2.山东省中医院，山东济南250011）

1 临床资料

患某，男性，43岁，因“左足肿痛、活动受限半小时”于2011年12月4日来我院就诊。查体：左足内翻畸形，踝周肿胀明显，跟距关节周围压痛，外踝处张力大，无开放，踝前外侧可触及骨性隆起，指端活动、血循、感觉可。X线摄片示：距跟关节、距舟关节对合关系紊乱，跟骨向内侧脱位，距骨头向前上方翘起，距骨后突骨质不连续，可见一游离骨块，胫距关节未见异常。中医诊断：骨折脱位（气滞血瘀）。西医诊断：距骨周围脱位并距骨后突骨折。在急诊予以闭合性手法复位，未成功。收住入院，因患者肿胀明显，入院后应用相关药物以利活血消肿，行跟骨牵引以利复位并利于消肿，行CT及三维重建以明确脱位及距骨后突骨折情况：距下及距舟关节脱位，距骨头于舟骨内侧缘，跟骰关节无异常；距骨后突内侧结节粉碎性骨折。硬腰联合麻醉下行脱位闭合复位并距舟关节克氏针内固定、距骨后突骨折切开复位内固定术：麻醉成功后，术者牵引前足，助手牵引小腿及跟骨对抗，先将足内翻，再外展外翻，同时用拇指向内、下按压距骨头，背伸前足，透视证实复位成功，但不稳。遂取踝足内侧切口，用1枚2.5 mm克氏针固定距舟关节，内踝截骨后暴露跟距关节及距骨后突内侧结节，见关节面挫伤痕迹，内侧结节骨块涉及关节面，将细小骨块摘除，用1枚3.0 mm空心钉从后向前固定内侧结节骨块，用2枚3.0 mm空心钉固定内踝，术后短腿石膏外固定，术后1个月拔除克氏针、拆除石膏，术后3个月拍片示骨折线模糊，距骨无坏死。术后6个月随访，采用美国足踝骨科协会后足踝评分系统［1］评分为优。

2 讨论

闭合性距骨周围脱位临床少见，约占外伤性脱位的1.0%～1.3%。距骨后突内侧结节（PMTT）骨折一直被认为是一种罕少疾病，王岩等［3］诊治的18例PMTT骨折患者中有8例合并距骨周围内侧脱位，可见距骨周围内侧脱位常并发距骨内侧结节的损伤。此类损伤多源于高能量损伤，如高处坠落伤、车祸伤、剧烈运动伤等，很少合并血管神经损伤。

2.1 分型及创伤机制距下关节外在的稳定性主要取决于距骨周围的肌腱、关节囊、韧带等组织，其中韧带起到了关键性作用，尤其是跟距骨间腓韧带［2］。根据外力的方向的不同，可分为内、外、前、后四种脱位类型，其中内侧脱位常见，本病例即是暴力使足强力内翻外旋，外侧跟距骨间腓韧带、距舟韧带等关节周围组织损伤断裂，致跟骨、舟骨向内侧脱位，暴力进一步传达，跟骨载距突向后上方撞击PMTT使其发生涉及距下关节面的骨折。

2.2 诊断及治疗根据患者的受伤机制、症状及踝关节正侧位X现摄片可基本明确诊断，然而PMTT的骨折常常漏诊，故行CT可进一步明确诊断、降低漏诊率，并有助于分析脱位的具体情况、骨折的特点，为复位尤其是闭合复位失败及并发骨折的病历更好的制定术前计划。大多数距骨周围脱位患者可闭合复位后行石膏外固定，亦有人复位后常规使用克氏针固定距跟、距舟关节致距骨周围韧带修复良好，以防后期距骨周围关节不稳的发生［4］。对于PMTT的治疗不应只局限于骨折块本身，应对恢复距下关节面、保持距下关节的稳定性予以足够的重视。对于涉及距下关节面的骨折应首选手术治疗，保证良好的复位，稳定固定，术中根据骨折块大小可选用合适直径的空心螺钉加压固定，减少后期创伤性关节炎的发生。尽管此类骨折复位后常稳定，但仍应考虑在随后的围手术期内短腿石膏固定3～4周。有学者认为，由于不规则骨块或游离体会造成距下关节改变进而导致关节炎，所以较小的涉及关节的移位骨块也应在关节镜下摘除，即使是轻度移位的骨折块也常造成严重的残疾［5］。距骨周围脱位的治疗以闭合治疗最佳，开放手术次之，距骨切除最次［6］。类似本例合并距舟关节内骨折是最为常见的影响预后结果 的因素之一，故通过手术对骨折良好的复位及稳定的固定，有利于其预后。距骨周围脱位必然伴发距骨血供的破坏，故不可早起下地，并定期复查X片以观察是否有距骨坏死现象。

［1］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelar RS，et al.Clinicalrating Systems for the ankle-hindfoot，hallux，and lessertoes［J］.Foot Ankle Int，1994，15：349-353.

［2］ Knudson GA，Kitaoka HB，Lu CL，et al.Subtalar joint stability.Talocalcaneal interosseous ligament function studied in cadaver specimens［J］.Acta Orthop Scand，1997，68（5）：442-446.

［3］ 王岩，王满宜，龚晓峰，等.距骨后突内侧结节骨折的诊治［J］.中医正骨，2006，8（5）：418-421.

［4］ 童肖广，杨二平，明淑凤.距骨周围脱位临床治疗分析［J］.临床医学，2010，30（7）：54-55.

［5］ Dan HB，sebastian M.Peripheral talar fractures［J］.Injury Int J Care Injured，2004，35：23-25.

［6］ 闻善乐.距骨周围跗骨脱位［J］.骨与关节损伤杂志，1990，5（2）：83.

［7］ 毕荣修.距骨周围跗骨脱位的命名及其诊疗［J］.中医正骨，2003，6（15）：30.

［8］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2007：1538-1543.