高龄胃癌患者围手术期的中西医结合护理*

孙琦

（浙江省中医院，浙江杭州310006）

胃癌是消化道常见肿瘤，其发病率和死亡率仍居全部恶性肿瘤的前位，外科手术是胃癌治疗的主要手段。近年来，尽管手术技巧、抗生素的应用、营养支持等方面的研究不断深入，但高龄胃癌患者因其手术耐受性差，术后并发症仍较多。因此，良好的护理和及时的处理尤为重要，是手术成功的重要保障。近年来，浙江省中医院共对收治高龄胃癌并行根治性切除患者36例，通过加强围手术期中西医结合护理，所有患者均顺利恢复，现报告如下。

1 临床资料

本组胃癌手术患者36例，男性24例，女性12例；年龄70～87岁，平均75.80岁。胃体部癌7例，胃底贲门癌10例，胃窦部癌19例。手术方式为胃癌根治术，其中BilrothⅠ式20例，BilrothⅡ式4例，Roux-en-Y吻合术12例。患有高血压病8例，心脏病1例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，贫血2例。所有患者均行全身麻醉。手术顺利，平均术后12.5 d出院。患者平均住院天数17.5 d。

2 护理方法

对全部患者运用整体护理及中西医结合特色护理的方式，进行术前的心理护理、伴随症状护理，术后进行严密的病情观察和各种并发症的中西医结合特色预见性护理。

2.1 术前护理（1）术前心理护理。高龄胃癌患者多伴随诸多心理问题，大多认为没有治愈的可能，心理充满焦虑、恐惧，甚至以为癌症已到晚期，导致情绪压抑，七情不畅可致人体阴阳失调，经络阻塞，加之年老气血运行不畅，更易引起脏腑功能紊乱。针对患者的这种心态，给予安慰、鼓励，及时与患者有效沟通，讲解疾病的治疗方法 和转归，耐心细致地做好患者的思想工作，消除其恐惧心理，配合治疗和护理。（2）术前伴随症状的护理。伴有共存病的患者，术前需纠正异常生理指标，改善主要脏器功能，使生命器官在围术期保持最好功能状态：①术前发现有心肌梗死患者最好在心肌梗死控制6个月以上再手术治疗；②对合并高血压病患者严密观察血压变化，术前应降压治疗至正常范围，以防术中血压波动过大致脑血管意外和心力衰竭；③指导患者术前4周戒烟，练习深呼吸，有效咳嗽、咳痰。慢性肺病患者，如有咳嗽，术前尽量不用镇咳药，可用祛痰药，加强呼吸锻炼，以保持气道通畅和增加肺泡通气量；术前避免受凉，防止呼吸道感染；④糖尿病患者术前使用胰岛素，并监测血糖尿糖变化，指导饮食，把目标血糖值限制在＜8.3 mmol/L［1］，有效预防围手术期感染、伤口延迟愈合、低血糖和酮症酸中毒等并发症的发生；⑤对合并有贫血者，术前适当输血和营养支持，以提高患者的血浆蛋白水平，有利于术后伤口愈合。

2.2 术后护理（1）一般护理。术后严密观察监测患者生命体征，测量心律、心率、血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度的变化，记录24 h出入量。在胃肠减压期间，保持胃管通畅并及时抽空胃内容物，以减轻腹胀及减少毒素吸收，术后每日用温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜及吻合口的水肿，减轻胃张力，预防因胃液积聚引起的吻合口破裂。术后准确记录每日胃肠减压液体量，为医生及时补液，维持水、电解质平衡提供依据。（2）术后引流管护理。腹腔引流是避免及观察严重并发症的重要措施，可以有效观察手术后有无吻合口漏及出血的发生。本组患者病史长，手术时间较长，手术创面较大，因此行腹腔引流很必要。术后要妥善固定引流管，保持通畅，仔细观察引流物的色、质、量，保持引流管的通畅，并做记录，为判断术后有无并发症的发生提供诊断依据。（3）术后并发症的观察与护理。①肺部感染：高龄患者多伴有肺部基础疾病，呼吸道分泌物易于滞留，且鼻胃管的留置刺激咽部分泌物增多，又因插管破坏了食管下端括约肌的屏障功能，使胃内细菌移行并定植于呼吸道，大量细菌定植于此并随正压通气进入肺部引起呼吸机相关性肺炎［2］。因此术后待患者生命体征平稳后，可适当摇高床头，尽早鼓励、指导患者咳嗽，咯痰，对于不易咯出分泌物的应采取翻身拍背，雾化吸入等方法 清理呼吸道，使之保持通畅。本组患者中有1例术后发生肺部感染，通过加强雾化，辅助排痰，患者恢复情况良好。②术后胃瘫：胃瘫是腹部手术后出现的以胃排空障碍为主要特征的胃动力紊乱综合征，是胃癌术后常见并发症之一。本组患者中1例发生术后胃瘫，其表现为手术后第10日停止胃肠减压进食流质饮食后出现上腹部饱胀不适，伴恶心、呕吐。笔者采用早期肠内营养+肠外营养，加新斯的明足三里穴位注射，有效的促进肠蠕动、肠功能的恢复，患者于术后第24日自愈。③吻合口漏：吻合口漏是胃癌术后最严重的并发症，本组发生1例，患者85岁，手术后第8日后表现为腹腔引流管间断引出未消化的食物，可能与年龄较高，术后出现低蛋白血症，组织愈合不良引起。严密观察腹痛程度、体温变化及腹腔引流液的颜色、性质并保持通畅，充分冲洗引流，通过运用广谱抗生素，肠内、外营养结合治疗，第20日腹腔引流管无明显液体引流出，患者于术后第28日痊愈出院。（4）术后早期肠内营养支持的护理。术后早期肠内营养（EN）是现代快速康复外科的重要组成部分，不仅营养支持，还能促进肠蠕动功能的恢复，促使胃肠道激素的分泌，改善肠黏膜的屏障功能，有效预防术后肠麻痹的发生［3］。胃癌患者多数于术前即存在不同程度的营养风险，手术打击可导致机体分解代谢的增加，明显影响术后患者的恢复，因此胃癌患者术后营养支持是重要的治疗措施。术中将鼻饲管放置于距屈氏韧带20 cm远端空肠处，并检查鼻饲管的通畅性，所有患者均于术后第3日开始经鼻饲管灌注EN混悬液（能全力）500 mL（30 mL/h），若无不适，则于第4日增加至1000 mL（60 mL/h），第5～7日输入1500 mL（120 mL/h）。所有患者行营养支持时均采用微量法定时检测血糖，并根据血糖测量值皮下或静脉给予短效胰岛素。术后第7日，改为流质饮食，并减少一半营养支持的量，术后第8日改为半流质饮食并停用营养支持。在鼻肠管行肠内营养期间，要严密观察腹泻、腹胀、呕吐等营养支持可能的并发症，良好的护理工作是完成整个营养治疗计划的重要保证。（5）术后中医特色护理。胃癌术后，由于内脏受到一定刺激容易产生肠胃等部分内脏功能紊乱，而肠蠕动功能的恢复是保证腹部手术成功的重要环节。艾灸具有温经通络，行气活血，通腑消滞、理气通便，祛湿逐寒，消肿散结，回阳救逆的功效，进而使肠鸣音增强，肠蠕动加快，促进患者早日排气、排便，消除腹胀、腹痛等术后并发症，减轻患者痛苦，还可使患者早日进食，尽早恢复体能［4］。灸法操作简便，无副作用，术后采用此方法 来预防或治疗腹胀、便秘等并发症。治疗方法 ：于术后6 h开始，每日灸3次（早、中、晚各1次）。所取穴位：涌泉、足三里、上巨虚、合谷、天枢、神阙。采用艾灸穴位，使患者局部有温热感而无灼热痛为宜，每穴各灸10～15 min，至皮肤红晕为度。如患者因麻醉等因素导致局部知觉减退，应随时测知患者局部受热程度，以防烫伤。本组高龄患者术后肠蠕动恢复慢，部分患者会出现腹胀情况，足三里穴位是阳明胃经的合穴，土中之土穴，回阳九针穴之一，又为四总穴之一。同时是强壮要穴和肚腹疾患之常用穴位，能主治同脾胃有关的脏腑器官病变，对改善脾胃功能、消除脾胃功能失常所产生的病理症候具有良好的作用，艾灸足三里可调节机体的阴阳平衡，恢复机体的胃肠功能。

3 结语

高龄患者由于组织和脏器功能的不断退变，其手术耐受性较差，手术风险及术后并发症较高。在高龄胃癌患者围手术期，术前心理护理及其他伴随症状的有效干预；术后做好病情观察，胃肠减压管和引流管的护理，胃肠减压管保持通畅，观察引流液及腹部体征变化，掌握好肠内营养液输注特点，采用中医措施促进胃肠功能的早期恢复是手术成功的一大保障。笔者通过中西医结合特色护理，有效降低术后并发症，提高了患者的生存质量。

［1］ 许媛.围手术期血糖控制［J］.腹部外科，2009，22（4）：202-203.

［2］ 张梦华.78829例住院患者医院感染的调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（12）：1684-1685.

［3］ 丁一娟.上消化道重建术后的营养支持［J］.临床外科杂志，2006，14（8）：480-483.

［4］ 张红江，王新海，孙进晓.艾灸研究足三里穴增强胃运动的中枢作用机制研究［J］.针灸临床杂志，2001，17（4）：852-861.