肺心病顽固性心衰患者的临床观察与护理研究

朱明菊

肺源性心脏病是我国常见病，全国平均患病率约0.48%，病死率在15%左右[1]，男性多于女性。由于肺、胸及肺血管的基本病变引起肺血管阻力增加、血容量增多及血黏度增加，使肺动脉压增高，右心负担加重导致右心肥大与衰竭，其病理生理变化是呼吸、循环功能从代偿到衰竭的过程[2]。此过程进展缓慢，但当发展至肺、心功能衰竭时，可引起全身重要器官的功能损害。本院2009年5月-2012年5月共收治肺源性心脏病顽固性心衰患者120例，治疗及护理效果满意，现将其临床观察及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月-2012年5月共收治肺源性心脏病顽固性心衰患者120例，均经常规治疗，临床症状及心肺功能无明显改善。入院时均有肺感染，呼吸衰竭与右心功能不全的表现，其中男77例，女43例，年龄52～87岁，平均(75.63±3.51)岁，病程8～27 d，平均(15.32±3.17)d。

1.2 治疗方法 所有患者均采用低流量吸氧、改善通气、抗感染、纠正水电解质失衡及对症治疗，并加用氨溴索30 mg口服，3次/d。酚妥拉明20 mg加入小分子右旋糖酐250 ml中静滴，8～16滴/min，1次/d，5～7 d为一疗程。多巴酚丁胺20～40 mg，加入5%葡萄糖液250 ml中静滴，2～5 μg/(kg·min)，1次/d，5 d为一疗程。用药过程中严密观察呼吸、脉搏、血压、心率、心律、动脉血氧分压及二氧化碳分压。并依据血压、心律、尿量调整滴速。

1.3 病情观察

1.3.1 生命体征的观察 主要针对肺心病顽固性心衰相继出现的感染、呼吸衰竭、心力衰竭和肺性脑病等进行仔细观察，密切注意病情变化，监测生命体征，测量T、R、P、BP，2～4 h/次，心律失常者作心电监护，每1～2 h监测动脉血氧饱和度，并做记录，为调整吸氧浓度，流量提供依据。

1.3.2 注意呼吸节律与频率 注意呼吸节律与频率的变化，尤其是夜间睡眠时迷走神经兴奋性增高，咳嗽、咳痰反射减弱，呼吸道分泌物难以排出，加重了呼吸困难。以心电监护仪检测与床前观察相结合较为理想。

1.3.3 注意神志 注意神志的变化，肺心病顽固性心衰常可并发肺性脑病，其电解质紊乱、酸碱失衡等都可产生精神、神经症状，如头昏头痛、神志恍惚、表情淡漠、失眠、嗜睡、谵妄、昏迷，等。因老年患者常同时伴有脑动脉硬化，脑组织供血不足，肺心病血液流变学改变，这些都对患者不利，加之心衰，长期卧床等，易并发脑血栓，因此应注意肺性脑病与脑血管病或冠心病的鉴别。

1.4 护理

1.4.1 一般护理 (1)注意保暖，防止受凉。受凉感染是诱发本病的主要因素，因此肺心病患者一定要根据气候变化增减衣服，避免感冒，防止感染。(2)合理补充水分，鼓励进食饮水。因为充足的水分可使痰液易于咳出，还可增加患者的食欲，排除毒素，且单纯靠葡萄糖维持水分和营养，数日后即易发生低磷血症，抑制白细胞吞噬杀菌作用，增加感染机会和氮平衡紊乱。(3)清洁口腔并做好皮肤护理，2～3次/d。

1.4.2 保持呼吸道通畅 除补充水分之外，应定期翻身拍背，1次/1～2 h，以利于痰液的体位引流。如有气管插管，切开或使用呼吸机则按各自的护理规范进行护理。

1.4.3 吸氧及其护理 肺心病补氧有两个目的，一是改善组织缺氧引起的症状，二是缓解缺氧引起的肺血管收缩。因为肺心病肺动脉高压并发呼吸衰竭时，过高的PaCO2不但不能刺激呼吸中枢，反而引起抑制作用，对患者极为不利，缺氧便成为对呼吸的必要刺激，但缺氧严重，PaO2降至30 mm Hg时将出现意识障碍，降至25 mm Hg时脑细胞不能摄取氧，可危及生命。因此，为了既改善缺氧，又不至减弱低氧对呼吸的刺激兴奋作用，需严格掌握吸氧的方法。当患者满足以下情况：在呼吸室内空气的情况下PaO2低于55 mm Hg，有水肿，细胞比积大于55%，选择长时间吸氧，吸氧时间≥16～18 h/d，氧浓度维持在30%～40%。轻中度缺氧者用鼻导管或鼻塞，重度缺氧者用面罩。吸氧时经常检查鼻导管鼻塞是否通畅、脱落。每12小时更换1次。根据血气变化调节氧流量，如吸氧后PaO2增加的幅度大于10 mm Hg，就要降低氧流量，若PaO2提高的幅度小于5 mm Hg，就要提高氧流量。

1.5 疗效评价标准 参考第二次肺心病专业会议修订的综合疗效判断标准。显效：临床症状缓解，心肺功能改善达Ⅱ级；好转：临床症状好转，心肺功能改善达Ⅰ级；无效：临床症状及心肺功能无明显改善[3]。

2 结果

120例患者经过治疗与护理，显效42例，好转68例，无效10例，总有效率为91.67%，临床效果满意。

3 讨论

慢性肺源性心脏病是我国的常见病、多发病，继发于COPD者约占80%以上[4]。肺心病顽固性心衰常规治疗病情难以缓解。多种原因引起肺动脉高压，持续到一定程度可影响右心室收缩功能，右心发挥其代偿能力，克服肺动脉高压的阻力，久而久之，心肌肥厚。早期右心室尚能代偿，舒张末压仍正常。肺心病心衰时的心脏重量增加，右心肥大，右心室肌肉增厚，心室腔扩大，心脏顺时针方向转位，心前大部分为右心室占有。镜下可见心肌细胞多数肥大、少数则萎缩、间质充血水肿、脂肪浸润、灶性坏死、纤维化和瘢痕形成[5]。

肺心病心衰时以右心衰为主。症状为患者有心悸、心率增快、呼吸困难、紫绀加重。体征为颈静脉明显怒张，肝肿大伴压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，可有脱水。三尖瓣区可闻及右室扩大的相对性收缩期杂音，房性心律失常，严重者可发生休克。

心力衰竭的治疗原则为在控制感染、缓解缺氧及二氧化碳潴留、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱的基础上进行充血性心力衰竭的治疗。在控制感染、改善呼吸功能后，一般肺心病患者心功能可以好转，不需要利尿药和强心药，但较重患者或经治疗无效者可适当选用。

笔者选择了氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺联合治疗肺心病顽固性心衰，取得了较为满意的疗效，而严密的病情观察与有效的护理为患者的康复、存活提供了重要的保证。

[1] 汪利妹.64例慢性肺心病合并心力衰竭患者护理体会[J].中国初级卫生保健，2009，23(5):98.

[2] 张振明，黄琼霞，何莉衍.氨溴索，酚妥拉明，多巴酚丁胺治疗肺心病顽固性心衰疗效观察[J].中国医药导刊，2011，13(2)：283-285.

[3] 陈明菊.慢性肺心病合并心衰的观察及护理[J].中国社区医师(医学专业)，2011，34(13):256.

[4] 曹慧平.慢性肺心病合并急性左心衰竭通气治疗的护理研究[J].河北医学，2011，17(9):1252-1253.

[5] 张久玲，王丽霞.86例肺心病合并心衰的抢救及护理体会[J].当代医学，2009，15(24):137.