我国医疗保险标准化建设现状及建议

2012-01-24熊先军李静湖程茂金熊光练吴静王丽莉

中国社会医学杂志 2012年6期

熊先军，李静湖，程茂金，熊光练，吴静，王丽莉

2011年底，我国城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险参保人数已超过13亿人，医疗保险基本实现全覆盖的目标。全国仅县级以上经办机构就达到8 109家，经办管理服务人员16.18万人，医疗保险定点医疗机构（定点医院和定点零售药店）合计超过23.4万家。医疗保险管理服务包含参保登记、保费收缴、信息变更、医疗机构管理、就医管理和服务、待遇支付、基金管理等诸多环节和业务，为居民提供“记录一生、管理一生和服务一生”的服务，它成为政府最大的社会公共服务管理项目之一。因此，开展医疗保险标准化建设，对促进我国医疗保险事业健康可持续发展，规范各级社会保险经办机构的管理服务行为和医疗机构的医疗服务行为，保障参保人的社会保险权益，完善我国社会保险标准体系具有极其重要的意义。

1 我国医疗保险标准化建设现状

在国家层面，人力资源和社会保障部、国家标准化管理委员会等部门十分重视医疗保险标准的规划、制定和推广应用。2009年至今，成立了全国社会保险标准化技术委员会，印发了《社会保险标准体系》、《人力资源和社会保障标准化建设规划（2011－2015年）》，提出了未来5年医疗保险领域应重点制定的4项标准——社会保险术语医疗保险部分、国家医疗保险服务项目代码、基本医疗保险药品代码、医疗保险待遇享受稽核业务规范，并确定了承担单位和时间进度安排。

各地根据人力资源和社会保障部的统一规划，因地制宜，制定和实施了医疗保险管理服务的地方标准。上海市建立了包括服务规范和机构规范两大类的医疗保险经办管理服务规范体系，编制出通用基础标准、测量标准和提供标准体系三级标准体系组成的《上海市医疗保险服务标准体系》［1］。该医疗保险服务标准体系共涵盖标准267项，其中国家标准61项，行业标准7项，地方标准和企业标准共199项。江苏省依托ISO 9000标准体系的建立和完善，从服务质量入手开展标准的宣贯维护工作。以实事求是为贯标工作原则，将文件编写、流程设计本身定位为规范和持续改进的过程；以规范文件为贯标工作指南，全面梳理国家、省、市发布的相关文件，整理现有的管理文件、规章制度、工作规范、操作流程；以省医疗保险中心为核心，辐射到各市、县、街道医保经办机构，采取ISO 9000认证体系，引入机构认证准入机制。北京市从第三方角度开展稽查工作，制定具体的审核通过和拒付条件，建立审批、复审流程标准［2］。云南和湖南两地对医疗保险异地就医的标准化管理和服务进行了探索，建立了异地就医流程标准［3，4］。苏州市从2006年开始，统一经办医疗保险机构统筹层次标准，实施市级统筹并建立一体化的自动管理标准［5］。杭州市从2008年开始，建立了医疗保险方和医疗服务提供方的信息模块标准，统一了医疗机构和保险机构的信息端口、信息编码等标准，并将标准化深化到社区［6］。

2 我国医疗保险标准化建设存在的主要问题

随着“金保工程”的大力推进，我国医疗保险标准化管理有了长足进展，但由于医疗保险标准化工作起步较晚，发展较慢，与医疗保障事业发展的总体要求和参保人群不断增长的服务需求之间存在一些差距，亟须引起重视。

2.1 医疗保险标准体系在国家层面缺乏系统性规划

我国医疗保险标准体系在国家层面缺乏系统的规划。首先，在制度建设上缺乏系统性。由于缺乏国家层面的顶层设计和统一标准，各地在实际工作中缺乏统一依据，一定程度上制约了公共服务资源的配置，影响了公共服务能力和服务质量。其次，在医疗保险机构管理上缺乏统筹性。现行政策不统一、经办模式多元化、统筹层次不高等现实问题，导致标准化技术在医疗保险公共服务领域推广时困难重重［7］。不过，目前各地的地方标准为国家层面的系统设计与规划提供了重要的基础信息和前置条件。

2.2 医疗保险标准化定位不清

我国现行的社会保险标准体系主要依据服务行业标准框架构建，但由于医疗保险服务比普通的服务更加复杂，涉及到经办方、参保方和医疗服务提供方3方之间的关系，使得医疗保险中许多行为不能完全按照服务行业标准框架进行，医疗保险过程中的一些服务都不能在服务框架中找到准确的定位。

2.3 对标准化的重要性认识不足

目前，我国的医疗保险制度建设重点在立法、政策完善、机制建设、经办管理、具体办法等方面，而标准化建设还未受到与之相当和足够的重视。虽然《社会保险法》已颁布实施，但医疗保险领域仍缺乏相关的法律法规，相关部门和地方对标准化的技术支撑作用认识还不够，重视程度亟待提高。

2.4 研究和制定标准缺乏组织保障、技术支撑和经费投入

医疗保险服务规范和标准治理体系，是行政立法和行政监督、事务经办的技术支撑体系。建立这一体系是由医疗保险必须以医疗服务的形式为参保人提供补偿的特殊性所决定的，标准的制定必须有相应的组织保障。从德国社会医疗保险治理体系来看，除行政治理体系和经办治理体系之外，医疗保险服务的规范和标准体系以及司法监督体系也是医疗保险治理体系的重要组成部分［8］。而目前我国的医疗保险治理体系中，缺乏单独承担制定医疗保险服务规范和标准的专门机构，而是分别由行政机关和经办机构代理。这种组织设置破坏了正常组织三权分立的治理结构体系，加大了行政机构和经办机构的工作量，也降低了管理的透明度和公平性。

目前，我国的医疗保险标准研究人员多是从事行政管理和标准化研究人员，缺乏医疗保险和标准化知识的专业训练，标准化专业人才严重匮乏。标准化建设经费保障不足，无专项的基金组织支持医疗保险标准的制定，亦无可靠的筹资机制保障标准研究的可持续性。

2.5 医疗保险标准化理论研究相对落后

我国的标准化理论研究较为落后，研究工作开展不完善，制约了医疗保险标准制定的科学性。主要表现为：医疗保险标准研究的内容缺乏深度，大多关注的是与医疗相关的文书标准，如医疗服务项目编码标准、ICD 10标准、病案标准等，缺乏系统的医疗保险标准化建设框架；地方标准的研究主要停留在将标准化工作情况以工作小结的形式发表，缺乏对标准化建设实施效果的深入评估。

2.6 医疗保险地方标准制定、宣贯不到位

医疗保险地方标准的制定缺乏国家层面的统筹安排和规划，缺乏有效的机制促进地方标准的制定和推广。多数地区医疗保险标准的制定只针对某些具体的问题，地方标准的制定意识和力度较低；同时，缺乏有效的标准制定反馈机制。在标准宣贯过程中，工作落实不够到位，流于形式，没有建立有效的激励机制使经办机构主动学习应用标准，从而标准化的整体推行进度不够理想［9］。

3 加快我国医疗保险标准化建设的建议

3.1 加强医疗保险标准化建设的顶层设计

一方面，要加强医疗保险标准体系的构建。从国家层面确立医疗保险标准体系的构架，厘清各类标准层级，确定各级医疗保险部门的责任；同时，系统完善医疗保险相关政策、法规，保障医疗保险标准实施的政策环境。另一方面，要加强医疗保险经办机构的统筹管理。建议在地（市）级统筹基础上，实施标准的制定、实施和评价工作，加强地级医疗保险机构的标准实施和监管工作，并以地级机构为单位进行经办机构工作的评价工作，落实地级统筹的相关法规，鼓励地级统筹地开展。

3.2 明确医疗保险标准化工作的定位

医疗保险标准化工作，不仅仅是依据传统服务业组织标准框架制定相关服务标准，而且更应该从“医疗保险服务提供无形产品”的特殊性及其复杂性出发，在服务业组织通用的标准化工作指南的基础上，明确医疗保险标准化工作特有的原则和方法。

3.3 提高对医疗保险标准化工作的重视

第一，加强标准宣贯工作，进一步强化医疗保险标准化意识。通过召开动员会、举办培训班等形式，开展系统的宣传教育工作；通过下发医疗保险管理服务标准学习手册和编制标准简报等形式，在日常工作中加强标准的宣贯工作；利用大众媒介的宣传作用，增强服务对象对公共服务标准化的认知，了解他们对标准化工作的诉求，接受他们对标准化工作的合理建议和过程监督。第二，将标准化工作转为“常态化管理”，做实“标准化工作办公室”等地方标准化专门机构，充分发挥其管理、协调职能，让标准制修订工作从业务部门的实际工作出发，服务于经办工作的各个环节，进一步探索从行政管理到标准化管理的转变。

3.4 加强医疗保险标准化组织保障、经费保障和技术保障支撑

首先，明确医疗保险标准化的系统规划和各级组织职能，建立相关部门的协作机制，共同完成医疗保险标准的制定、实施、评价及反馈全过程。其次，完善医疗保险标准化的经费保障。一方面，建立标准制修订的经费补助机制，可通过科研立项等方式对重大标准的制修订给予经费补贴；另一方面，积极协调多方资源，建立以政府投入为导向、社会投入为补充的多元化资金筹措机制；最后，加强医疗保险标准化人才队伍建设，各级人力资源和社会保障部门有计划地招录标准化等相关专业的高级人才，增加人才储备；此外，通过建立标准化专家库、健全标准化培训制度等方式，培养医疗保险系统内的标准化人才。