前置胎盘致失血性休克患者的麻醉体会

邓申凤

前置胎盘是指胎盘的位置异常，位于胎先露前面。前置胎盘可分为3型：完全性前置胎盘，部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘，既往有子宫手术史的患者是发生前置胎盘的高危人群。前置胎盘的患者常会在孕中期和孕晚期发生无痛性阴道流血，严重者可导致失血性休克。前置胎盘在所有足月妊娠孕妇中的发生率可达1%。通常情况下，前置胎盘第1次阴道流血发生在产前，不伴宫缩，且能自行缓解，当怀疑患者为前置胎盘时，不宜进行阴道检查，因为可能发生大出血。关于小剂量氯胺酮复合异丙酚麻醉用于无痛人流、胃镜及小儿、老年患者手术的报道很多，但用于剖宫产手术的报道却很少。现将本院于2009年1月-2011年12月用小剂量氯胺酮复合异丙酚麻醉救治前置胎盘致失血性休克患者12例麻醉体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者12例，年龄20～37岁，体重60～82 kg，ASAⅠ级或Ⅱ级，入室血压70～90/30～50 mmHg，心率110～140次/min，因孕28～40周出现无痛性阴道流血1～3次入院，2例患者因边缘性前置胎盘孕足月出现规律性腹痛入院后，行阴道检查致大流血。

1.2 麻醉方法 患者急诊入室，迅速建立两条静脉通路，一条输入乳酸林格氏液500 ml，一条输入琥珀酰明胶500 ml。连接心电监护仪，监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。给东莨菪碱0.3 mg静滴。消毒铺巾后，用1%利多卡因20 ml局部浸润麻醉，切开皮肤后，立即用0.1%氯胺酮按1 mg/kg的剂量缓慢静脉注射，异丙酚4 mg/(kg·h)持续泵注。胎儿娩出后，给咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg静脉注射，术中根据患者体动情况，按首次量的1/2～1/3剂量间断给氯胺酮静脉注射，根据循环状况调整输液速度，血压下降至80 mm Hg以下加快补液并给麻黄碱6～12 mg静脉注射，或多巴胺0.25～0.5 μg/(kg·min)泵注，手术至关腹膜后不再给氯胺酮。

2 结果

12例患者均顺利完成手术，1例患者因失血过多，又不能及时输血，胎儿娩出后见子宫及阴道持续渗血，急查血常规：Hb 2.6 g/L，Hct 19.6%，WBC 30.2×109/L，考虑病情较重，可能改变手术方式而改全麻气管插管，并给头孢氨苄等抗菌药物治疗，同时采用缩宫、止血、扩容等综合治疗。手术结束时，配血1800 ml，新鲜冰冻血浆1500 ml，观察2 h，患者病情好转，血压、心率、氧饱和度稳定，停全麻药让患者清醒后拔管，送返病房。其余患者均于术后10～20 min清醒，呼吸平稳，对答切题，循环稳定，送返病房。12例患者均未出现恶心、呕吐等麻醉相关并发症。

3 讨论

本组患者入室血压均低于正常，呈休克代偿状态。休克患者在休克未纠正前一般禁用椎管内麻醉，因交感神经阻滞，血管扩张，降低外周血管阻力，将导致严重低血压，出现灾难性后果。而孕产妇以因其特殊性加重了麻醉处理难度。产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。而几乎所有的麻醉药、镇痛、镇静药物都能迅速通过胎盘，对胎儿造成不利影响。前置胎盘因反复阴道流血或一次性失血过多，造成患者贫血或失血性休克，多为急诊手术，术前没有较多的准备时间。

笔者采用局麻与小剂量氯胺酮复合异丙酚全静脉麻醉联合应用，使患者在浅麻醉下完成手术，显著减少麻醉药用量，减轻麻醉药对母体及胎儿的影响。休克患者对麻醉药耐受能力降低，尤其是低血容量状态下，皮肤和胃肠道血管收缩，心脑等重要器官血流占心排量的比份相对增加，少于正常用量的麻醉药即可使患者进入麻醉状态。氯胺酮用药后产生血压升高和心率加快，静脉注射3～5 min心率和平均动脉压上升20%～25%。20 min后逐渐恢复到用药前水平。这一特点使氯胺酮在休克患者麻醉中占有重要地位[1]。氯胺酮也可迅速通过胎盘，但静脉用1～1.5 mg/kg的氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2 mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过2 mg/kg[2]。异丙酚为新型的静脉催眠药，因起效快，维持时间短，苏醒迅速，被广泛应用于临床麻醉。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5 mg/kg)可抑制新生儿呼吸。静脉注射时还可引起注射部位疼痛。故本组患者先用0.1%的氯胺酮静脉注射后未用诱导剂量的异丙酚静脉注射，而直接以4 mg/(kg·h)速度持续泵注，避免短时间内血药浓度过高对胎儿造成呼吸抑制，也减少了异丙酚静脉注射造成的注射痛。选用小剂量氯胺酮(1 mg/kg)复合小剂量异丙酚全静脉麻醉，使患者在较浅麻醉下完成手术，最大限度地避免两药对胎儿及母体的影响。有文献报道，静脉麻醉药异丙酚具有一定的脑保护作用，其与氯胺酮复合应用可减少氯胺酮诱发新生大鼠的脑损伤，从而改善远期认知功能，小剂量氯胺酮还可增强异丙酚的麻醉作用[3-4]。还有报道认为，预注小剂量氯胺酮可减少异丙酚的注射痛发生率降低术后注射痛的记忆[5]。

综上所述，小剂量氯胺酮复合异丙酚麻醉，对前置胎盘大出血患者具有一定优势。(1)前置胎盘大出血患者病情急，应用局麻开腹，小剂量氯胺酮复合异丙酚麻醉速度快，能尽快娩出胎儿及胎盘，减少胎盘剥离面进一步出血。(2)避免全静脉气管插管麻醉中大剂量全麻药、镇静镇痛药对胎儿及母体的影响，导致胎儿呼吸抑制及循环抑制。(3)避免椎管内麻醉所致的严重低血压发生。(4)异丙酚具有起效快，维持时间短，苏醒迅速的优点，术后患者能很快清醒，提高患者及家属的满意度。另外，先静脉注射小剂量氯胺酮，还可以减少异丙酚注射痛的副作用，减少患者的痛苦记忆。

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1499-1500.

[2] 吴新民.麻醉学-前沿与争论[M].北京：人民卫生出版社，2009：277.

[3] 伍佳莉，苏松，段晓霞，等.异丙酚对氯胺酮诱发新生大鼠脑损伤的影响[J].中华麻醉学，2011，31(6)：717-719.

[4] 李炜，闵苏，李晓，等.小剂量氯胺酮对抑郁大鼠异丙酚麻醉下电休克疗效的影响[J].中华麻醉学，2011，31(6)：680-683.

[5] 张锦枝.预注小剂量氯胺酮对丙泊酚麻醉效果的影响[J].中国实用医药，2010，5(2)：5-6.