我院不合理用药医嘱点评分析

王晓丽，刘 辽，卿 轶，贾 萍

(四川省妇幼保健院药剂科，四川 成都 610031)

我院不合理用药医嘱点评分析

王晓丽，刘 辽，卿 轶，贾 萍

(四川省妇幼保健院药剂科，四川 成都 610031)

目的分析医院不合理用药情况，医嘱，促进合理用药。方法抽取2010年3月至2011年10月出院病历600份，对其中不合理用药医嘱进行统计分析。结果不合理用药医嘱共133例，主要包括超说明书用药、抗菌药物使用不合理等。结论医院应重视医嘱点评工作，提高合理用药水平，保障患者用药安全。

合理用药;医嘱;分析

根据《医院处方点评管理规范(试行)》的相关要求，对住院病区的用药医嘱进行点评。我院从2010年3月开始，每月抽查30份出院病历，对用药医嘱进行综合点评，发现了一些不合理用药医嘱。笔者在此进行归纳分析，旨在提高临床合理用药水平。

1 资料与方法

收集我院2010年3月至2011年10月医嘱点评中出现的不合理用药医嘱，按不合理用药类型进行统计分析。

2 结果

医嘱点评中出现的不合理用药医嘱共133例。具体情况见表1。

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物应用

如1例入院诊断为“重症肺炎、败血症”的2月大患儿，入院 时症状较重，有呼吸衰竭，在病原菌未明的情况下兼顾革兰阳性菌和革兰阴性菌而选用头孢曲松是适宜的。后续血培养结果为金黄色葡萄球菌感染，因此医生加用青霉素与头孢曲松二联抗感染治疗。但从我院最近的细菌耐药率分析来看，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率为100%，陈群等[1]的报道也是如此。根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号，简称“38号文件”)，对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。因此，在检验报告为金黄色葡萄球菌感染时，不建议选择青霉素，可选择苯唑西林、第1代头孢菌素等，若为耐甲氧西林菌株，病情严重的可选用万古霉素或万古霉素加利福平联合用药[2]。此例患儿药物敏感性试验报告为金黄色葡萄球菌，显示对β－内酰胺类及酶抑制剂均耐药，仅对喹诺酮、四环素、万古霉素敏感，因此，初始治疗经验选药是适宜的，但依据药物敏感性试验结果加用青霉素进行两联抗菌药物治疗不合理。建议联合用药时，一方面严格按照联用指征，并考虑药物的协同作用;另一方面综合考虑我院抗菌药物临床预警中常见细菌和常用药物的预警信息，以保证抗菌药物的合理使用，提高疗效，改善患者预后。

表1 不合理用药医嘱统计

3.2 辅助治疗药物应用

如1例诊断为“支气管肺炎”的患儿，由于“发热”在住院期间同时医嘱用药复方锌布颗粒、小儿贝诺酯维B1颗粒及柴黄颗粒，三者均有一定的退热功能。小儿贝诺酯维B1颗粒的说明书提示“使用本品期间，不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品”。而复方锌布颗粒含布洛芬，为非甾体类抗炎药，具有良好的解热镇痛作用;柴黄颗粒含柴胡，具有疏散退热的功能。因此3种药物联用且不减量，会使不良反应发生率大大增加。

3.3 国家基本药物应用

使用国家基本药物可明显降低患者的用药费用，国家基本药物应用水平的提高，对临床合理用药有明显的指导意义[3]。我院为了提高国家基本药物的合理应用，根据国家处方集及国家基本药物临床应用指南，制订了我院常见病种及已确定临床路径病种的基本药物临床使用建议。如产妇在使用促进产后子宫恢复的中成药应优先选用基本药物益母草片、八珍益母颗粒、产妇安颗粒等，但仍有医嘱用妇康丸、新生化颗粒等。真菌性阴道炎的住院患者(如未行药物敏感性试验)的，应优先选用国家基本药物克霉唑阴道片、咪康唑栓、氟康唑片等，但仍有医嘱用硝呋太尔片、硝呋太尔制霉素阴道软胶囊等。

3.4 血液制品应用

如诊断为“低出生体重儿”的患儿使用白蛋白作为营养支持。外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，是由组织细胞自身来合成的，因此外源无法提供。从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当，白蛋白的半衰期约为21 d，人体仅能利用降解而成的氨基酸，而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用[4]。因此，对于需要营养支持的患者，人血白蛋白不能作为蛋白质的补充来源。

3.5 肠外营养制剂应用

如1例诊断为“新生儿肺炎”的患儿，使用肠外营养制剂医嘱用药仅1 d，就正常喂养。根据《中国新生儿营养支持临床应用指南》[5]关于肠外营养的适应证，对于因窒息、严重感染和外科手术等原因入住NICU的其他新生儿，若无法在短期内(3 d)恢复正常摄入奶量，可以给予肠外营养，此例明显不符合适应证。肠外营养处方组成的合理与否，对营养液的药剂学稳定性及患儿的营养利用状况有很大的影响[6]。肠外营养液的最终pH应控制在5～6之间，在此范围内肠外营养液最稳定。而葡萄糖注射液为偏酸性液体，其pH范围为3.2～6.5[7]。氨基酸为良好的缓冲剂，能减轻低pH的葡萄糖注射液对脂肪乳的破坏作用。因此，肠外营养液中应有一定量的氨基酸。在点评的医嘱中，有35例涉及到肠外营养的医嘱，其中25例医嘱配方含脂肪乳，其中6例氨基酸液体量明显少于葡萄糖液体量，不利于肠外营养液的稳定。

3.6 激素应用

如1例诊断为“急性化脓性扁桃体炎”的患儿，采用静脉滴注地塞米松5 d，目的是控制感染早期的炎性渗出和组织水肿，但根据卫生部新颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，感染性疾病原则上不使用糖皮质激素治疗。但如严重感染导致休克、呼吸衰竭及严重炎症反应综合征等，可以适当应用糖皮质激素辅助治疗。由于激素会影响儿童生长发育，不宜长期使用，短期使用应选择短效制剂。本例选择的地塞米松为长效糖皮质激素，不宜用于儿童。

3.7 超说明书用药

如1例孕14周要求引产的病例，医嘱用药为米非司酮150mg，分2 d口服完成，第3天阴道用药米索前列醇600 μg。根据米非司酮说明书，与前列素类药物序贯使用，用于终止停经49 d内的妊娠，此例产妇停经周数明显超过49 d，且根据米索前列醇说明书、2010年版《中国药典·临床用药须知》及卫生部制定的《米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠常规》，均无米索前列醇阴道用药的方法，属超说明书用药。医嘱中经常出现剖宫产的产妇术后用甲硫氨酸维B1(保甲维)促进伤口愈合，而其说明书适应证为改善肝脏功能，对肝脏疾病如急慢性肝炎、肝硬化，尤其是对脂肪肝有较明显的疗效，能改善肝内胆汁淤积;可用于酒精、巴比妥类、磺胺类药物中毒时的辅助治疗。因此，用于剖宫产术后伤口愈合属明显的超说明书用药。说明书及《中国药典》是药品使用的法律依据，有时医师根据经验可能会出现超说明书用药的情况，而超说明书及药典用法都为不合理用药，无论是出于对医师的自我保护，还是对病患负责，都应严格按说明书及药典要求用药。

3.8 肿瘤患者用药

如1例诊断为“滋养细胞肿瘤”的患者，使用甲氨蝶呤和亚叶酸钙治疗的同时，因出现“急性扁桃体炎”而予青霉素钠静脉滴注抗感染治疗。甲氨蝶呤与青霉素类配伍可使其体内清除率降低导致中毒[8]，因此不宜选择青霉素类药物，可选择大环内酯类替代。

3.9 围手术期用药

如1例合并“妊娠高血压”的产妇采取全身麻醉，使用了丙泊酚 1.5 mg/kg(得普利麻)、咪达唑仑 2 mg(力月西)、芬太尼 0.1 mg、琥珀胆碱等作为麻醉诱导的药物，虽然也有报道认为，丙泊酚用于产科麻醉诱导对新生儿影响很小，但丙泊酚说明书注明孕妇禁用。且丙泊酚(得普利麻)由于可以透过胎盘屏障，并可能与新生儿的抑制状态有关，因此禁用于产科麻醉。而咪达唑仑(力月西)说明书也提示，单次大剂量注射可致新生儿呼吸抑制、肌张力降低等，不能用于孕妇。芬太尼的常见不良反应也有呼吸抑制，虽然该例患者用于全身麻醉诱导的药物剂量都偏小，但大多可透过胎盘屏障，很难避免对新生儿的抑制。因此，建议产科麻醉诱导时，尽量避免使用丙泊酚(得普利麻)、咪达唑仑(力月西)。

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Comment and Analysis of Irrational Medication Orders in Inpatients in Our Hospital

Wang Xiaoli， Liu Liao， Qing Yi， Jia Ping
(Department of Pharmacy，Sichuan Provincial Women and Children Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610031)

ObjectiveTo analyze the situation of irrational drug use of inpatients in our hospital for facilitating the improvement.Methods Six hundred medical records of discharged inpatient were selected in our hospital from March 2010 to October 2011 and statistically analyzed on the irrational medication orders.Results A hundred and thirty － three irrational medication orders were found，mainly including drug use beyond the scope of package inserts，inadequate use of antibiotics，etc.Conclusion Hospital should pay great attention to the comment work on medication orders to increase the level of rational drug use and ensure the medication safety of patients.

irrational use of drugs;medication orders;analysis

R969.3;R952;R451

A

1006－4931(2012)11－0055－03

王晓丽，本科，主管药师，研究方向为医院药学，(电子信箱)724557549@qq.com;刘辽，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，(电子信箱)liduokayin528@126.com。

2011－11－10)