急性重症胰腺炎中西医结合治疗临床分析

崔文海 姜庆贺 张波

急性重症胰腺炎中西医结合治疗临床分析

崔文海①姜庆贺①张波①

目的：探讨重症急性胰腺炎的早期诊断及合适的治疗方法。方法：总结1997年10月-2011年11月收治的31例重症急性胰腺炎患者的临床资料。对重症急性胰腺炎的早期临床症状、体征、处理方法及造成死亡的原因进行分析。结果：31例均进行中西医结合治疗，治愈28例，死亡3例。致死原因为胰瘘和多器官功能障碍综合征。胰瘘和胰腺假性囊肿是主要的并发症。结论：对SAP早期患者采用中西医结合治疗较单纯西医治疗具有优势。

重症急性胰腺炎； 早期诊断； 中西医结合

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床上常见的一种急腹症，起病急，进展快，临床病理变化复杂，早期即可发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和 多 器 官 衰 竭(multiple organ failure，MOF)，病死率高达20%～30%[1]。因此，尽早对重症急性胰腺炎做出诊断，选择合理治疗方法，以提高治愈率。国内研究结果显示，中西医结合治疗SAP疗效明显优于单纯西医治疗[2]。笔者所在医院1997年10月-2011年11月共收治重症急性胰腺炎31例，现将诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例，男26例，女5例；年龄16～72岁，平均年龄42.6岁。按照中华外科学会胰腺外科学组提出的《重症急性胰腺炎诊治草案》中SAP临床诊断及分级标准[3]，SAP的APACHEⅡ评分8～20分，平均12.8分；Balthazar CT分级：3分4例，4分18例，6分9例；严重度分级：Ⅰ级无脏器功能障碍者6例，Ⅱ级有脏器功能障碍者25例。致病原因：酒精性11例，胆源性10例，暴食饱餐性6例，逆行性胰胆管造影术(ERCP)术后4例。

1.2 诊断 本组确诊29例，误诊2例。1例误诊为急性结石性胆囊炎行手术治疗，术后腹痛剧烈并肩背部疼痛加重，引流液淀粉酶显著升高，于术后24 h再次手术，予以胰周置管彻底引流后治愈。另1例误诊急性阑尾炎行阑尾切除术，术后患者腹痛加重并向肩背部放射，血、尿淀粉酶异常升高，于术后48 h再次手术，予以胰周引流术，结果发生腹腔脓肿并胰腺假性囊肿形成。

1.3 治疗 治疗首先禁食水，持续胃肠减压，吸氧，补充血容量，维持水电解质平衡，抑制胰腺外分泌，改善全身及胰腺微循环，全胃肠外营养支持及应用广谱抗生素，密切观察血液流变学及心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能的变化。在此基础上加用中药治疗，以复方大承气汤为主：大黄30 g，厚朴10 g，炒莱菔子10 g，枳壳10 g，桃仁20 g，赤芍10 g，芒硝20 g，水煎250 ml，经胃管注入，2次/d。如病情好转不明显，再以此汤剂灌肠，2次/d，病情好转后给予活血、补气、养血为主的中药口服。芒硝100～200 g装入纯棉布袋中，敷于左中上腹，每12小时更换1次，7 d为一疗程，连用2～3个疗程。如患者经中西医结合治疗后出现弥漫性腹膜炎，立即手术，行胰腺被膜切开、胰腺坏死组织清除、腹腔置管冲洗引流术。本组保守治疗治愈26例，手术5例。

2 结果

本组治愈28例，死亡3例。2例均死于多器官功能衰竭；1例因胰瘘致感染，腹腔反复出血死亡。本组发生胰瘘8例，保守治疗治愈6例，2例分别于术后6个月手术，行瘘管-胃、瘘管-空肠Roux-en-Y吻合术治愈。胰腺假性囊肿3例，于术后6个月经二期手术囊肿内引流治愈。腹腔脓肿3例，肠梗阻5例，切口裂开2例，多器官功能衰竭2例。

3 讨论

3.1 诊断 重症急性胰腺炎(SAP)的诊治非常复杂，容易误诊和漏诊，主要由于以下原因所致：(1)胰腺解剖位置位于腹膜后，有胃和十二指肠等脏器覆盖，炎症早期症状和体征不典型。(2)常合并其他脏器疾病，使胰腺炎症状被掩盖，混淆诊断，延误治疗。(3)患者就诊时临床医生检查不全面，忽略血、尿淀粉酶检查。(4)腹部 B超检查简单易行，并可重复进行，但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断，CT检查对胰腺炎的诊断较B超检查更有意义，但在病情早起临床医生一般忽视CT的采用。

本组误诊2例，教训深刻。因此，出现下列情况者应考虑SAP的可能。(1)上腹部疼痛病史，尤其是左上腹部疼痛伴肩背部放射痛。(2)动态监测血、尿、腹腔渗液淀粉酶持续升高，尤其是腹腔液淀粉酶明显高于血、尿淀粉酶时，应警惕主胰管断裂可能。本组腹腔穿刺液淀粉酶阳性14例，其中2例出现高血性淀粉酶而提示SAP。(3)B超、CT检查发现肾前筋膜增厚、局部呈弥漫性胰腺肿大伴CT值降低，胰周水肿或液体积聚，应考虑SAP可能。(4)有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。(5)并发一个或多个脏器功能障碍，伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87 mmol/L(7.5 mg/dl)。(6)腹腔镜检查网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑。对上腹部疼痛的患者，要考虑SAP的可能，应常规动态监测血清淀粉酶，尽快行上腹部B超或CT检查，有助于确诊SAP。

3.2 治疗 由于SAP早期发生胰腺坏死、胰液外溢、胰酶引起自体消化，一方面，肠道功能衰竭使肠管麻痹，肠壁通透性增高，肠道细菌移位，全身和胰腺坏死组织继发感染；另一方面，肠道释放大量的细菌内毒素进入血循环，激活一系列细胞因子，诱发“瀑布效应”[4-5]，对机体造成“第二次打击”，引发MOF[6]。实践证明，早期手术不但不能减少并发症，反而增加死亡率[7]。因此，本组对确诊SAP患者治疗倾向于早期非手术治疗，严格掌握早期手术指征，尽量避免或不在早期进行手术。禁饮禁食、胃肠减压、应用抗生素、抑制胰酶分泌、营养支持、改善胰腺微循环等非手术治疗在早期SAP的治疗中得到广泛应用，在此基础上结合中药治疗。中医认为，急性胰腺炎属“脾心痛”、“胃心痛”、“厥心痛”等病证范畴，其病机主要是中焦湿热蕴阻，气滞血瘀，腑气不通，不通则痛。本病治疗核心在于“六腑以通为用”，“通则不痛”。采用以“大黄、芒硝”等通里攻下、祛瘀通便中药为主，配伍活血化瘀、理气止痛、清热解毒利湿等功用的中药，能抑制细胞因子和炎性介质的产生和活性，拮抗内毒素，控制全身炎症反应、减轻器官组织的脂质过氧化反应等[8]，且有激活和恢复肠道功能和减少肠道细菌移位的作用，减少感染的发生。本组患者均采用中西医结合治疗，并以芒硝100～200 g装入纯棉布袋中敷于左中上腹，每12 h更换1次，保守治愈26例。

对病情危急、中西医结合治疗无效合并休克患者，不要盲目保守治疗，尽早行剖腹探查术有助于诊治。手术强调坏死的胰腺组织清除重要性和彻底性，胰周引流的充分性。术中探查要全面、仔细、敏捷、准确，不应满足于对一个部位的诊断而忽略对其他部位的探查。凡有如下情况者应仔细探查胰腺：(1)腹腔内有血性液或棕色液体，来自小网膜腔者。(2)网膜或系膜脂肪坏死皂化斑。(3)腹膜后胰周水肿或脓肿者。此外，良好的麻醉和腹肌松弛，有利于术中探查，减少漏诊率。手术原则是清除坏死胰腺组织，充分引流。引流管放置时间要足够长，多使用双腔管和闭式负压引流管。本组手术5例，术后1例发生胰瘘，胰腺周围脓肿，行二次手术彻底清创引流痊愈。合并十二指肠瘘行十二指肠旷置术，避免食物通过十二指肠，减少胃液和胰液的分泌。无论采用何种术式，充分有效的腹腔和胰周间隙引流，胰管内置入支架管经空肠引出体外，可降低胰瘘的发生率。笔者体会，胰管内支架管术后2周左右拔除，空肠留置营养管待患者进食，确定无胰瘘发生后可拔管。术式以胰腺坏死组织清除加外引流。术后应用生长抑素和生长激素能减少胰液分泌，防治胰瘘，尤其应用乌司他丁有助于预防多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。

[1] 沈魁.我国胰腺外科的现状和展望[J].中华外科杂志，1995，33(4)：195.

[2] 吴菁．中西医结合治疗急性胰腺炎38例观察[J]．实用中医药杂志，2005，21(9)：541.

[3] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学，2004，4(1)：35-38.

[4] Masahiko H，Fumlaki N，Akihiro O，et a1．Relationship between plasma cytokine concentration and multiple organ flure in patients with acute pancreatitis[J]．Pancreas，2000，21(2)：141-146．

[5] Ogawa N．Acute pancreatitis and eytokine：second attack by septic cornplietion lead to organ failure[J]．Pancreas，1998，16(1)：312-315．

[6] 王兴鹏，吴丽颖．重症胰腺炎的病因和发病机制[J]．胃肠病学，2002，7(4)：224.

[7] 张圣道．重症急性胰腺炎的诊断和治疗［J］．临床外科杂志，1995，3(4)：171-172.

[8] Xia Q，Jiang J M，Gong X，et a1．Experimental study of Tong Xia purgative method in ameliorating lung injury in acute necrotizing pancreatitis[J]．World J Gastroenterol，2000，6(1)：115-118．

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.071

①兖矿集团有限公司第三医院 山东 济宁 272072

崔文海

2012-04-09) (本文编辑：李静)