胰腺MSCT灌注扫描参数对鉴别重症急性胰腺炎并发胰周感染的价值

邹 萍，张来安，李继兵，蔡婷婷，张 磊，周 鹏

(江油市人民医院放射科，四川 江油 621700)

重症急性胰腺炎是临床常见的急腹症，是指胰腺内胰酶被激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血坏死的炎症反应性疾病，常见表现有急性上腹痛、发热、恶心呕吐、血胰酶增高等，危害甚重[1]。研究显示，有20%～35%的重症急性胰腺炎患者并发胰周感染，且重症胰腺炎会增加多器官功能障碍的发生风险，是导致患者死亡的重要因素[2]。既往研究表明，老年重症急性胰腺炎患者的病死率较高，在并发胰周感染患者中的病死率约为7.7%，因此，需要及时、准确诊断此类患者胰周感染情况以指导临床治疗并降低患者病死率[3]。多层螺旋计算机断层扫描(multislice spiral computerized tomography，MSCT)灌注成像用于诊断胰腺炎可清晰显示受检部病灶特点和血管细节改变[4-5]，但是其参数是否能够鉴别老年重症急性胰腺炎患者并发胰周感染尚未明确。因此，本研究回顾性分析110例老年重症急性胰腺炎患者的临床资料，探讨MSCT灌注扫描参数对鉴别老年重症急性胰腺炎患者是否并发胰周感染的价值，旨在为并发胰周感染提供高效能的评估方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2018年3月至2019年8月收治的110例老年重症急性胰腺炎患者进行研究。其中男63例、女47例；年龄60～86岁，平均(74.52±5.16)岁；急性生理学与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[6]9～21分，平均(15.56±2.60)分。

纳入标准：①年龄≥60岁；②诊断为重症急性胰腺炎[7]，具备急性胰腺炎临床表现和生物化学改变，且伴有持续的(>48 h)器官功能衰竭；③采用MSCT灌注扫描检查；④资料完整。排除标准：①伴有外伤；②有胰腺手术史；③主动放弃诊疗；④转院；⑤伴乙型肝炎肝硬化、糖尿病肾病终末期等疾病导致的严重心肺等重要脏器功能不全；⑥伴恶性肿瘤。本研究经我院伦理委员会审批通过(JY-2018-0006)。

1.2 方法

MSCT灌注扫描检查方法：采用美国通用公司Light speed 128排MSCT灌注扫描，对患者加腹带并实施平稳呼吸训练，在常规CT扫描明确灌注层面(显示最清晰层面)后对病灶实施灌注扫描，层厚5 mm，以高压注射器经右侧肘正中静脉注入非离子型对比剂(300 mgI/kg)，速度4.0 mL/s，矩阵512×512，延迟6 s，总扫描时间60 s，采用轴扫，成像速度为每秒1帧，管电压120 kV，管电流300 mA，视野26 cm。采用配套工作站上胰腺灌注软件包进行灌注分析，设腹主动脉为输入动脉，门静脉或脾静脉为输出静脉，自动生成时间密度曲线，多点选择感兴趣区域，并用工作站自带软件绘制最优感兴趣区域，需要注意尽量避开肉眼可见的血管和胰腺边缘，利用去卷积模型法计算灌注参数，包括达峰时间、峰值高度、血流量、血容量、平均通过时间、表面通透性。由2名工作经验丰富(工龄≥5年)的医师采用盲法评价、测量，结果取平均值。

胰周感染判断标准：在超声或CT引导下穿刺胰周可疑病灶，置管引流、持续灌洗，引流液或灌洗液经细菌培养后鉴定为阳性则证实为胰周感染[6]。

治疗方法：所有患者均实施营养支持、胃肠道减压、禁食、吸氧、抗炎等，持续滴注生长抑素，若症状无好转，则及时实施CT引导下经皮穿刺置管引流术、腹腔镜下胆囊切除术、胆总管切开引流术、胰周感染清创手术等。

1.3 观察指标

统计患者MSCT灌注扫描检查的主要影像学表现与病情转归情况；对比并发胰周感染的患者和未并发患者的MSCT灌注扫描参数；分析MSCT灌注扫描参数对鉴别患者并发胰周感染的价值，将所有参数鉴别胰周感染阳性记为联合鉴别阳性，将任一参数鉴别胰周感染阴性记为联合鉴别阴性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者病情转归情况统计

入选患者住院时间为8～20 d，平均(15.60±4.10)d。入选患者中有23例并发胰周感染，发生率为20.91%，病死率为0.91%。23例并发胰周感染的患者经CT检查示胰腺周围低密度影，边界不清，胰腺实质与胰周脂肪的间隙模糊，偶可见左右结肠旁沟、肠系膜及盆腔处低密度影。其中有11例进行超声引导下经皮穿刺置管引流术证实胰周感染后进行药物抗感染治疗；7例实施CT引导下经皮穿刺置管引流术证实胰周感染，同时实施胰周清创治疗+药物抗感染治疗；4例实施腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开引流术证实胰周感染，并同时实施胰周清创治疗+药物抗感染治疗；1例实施CT引导下经皮穿刺置管引流术+腹腔镜下胆囊切除术证实胰周感染，同时实施胰周清创治疗+药物抗感染治疗，最终该例因病情进展并发多器官功能障碍死亡。

87例未并发胰周感染的患者中有44例实施保守治疗、29例实施CT引导下经皮穿刺置管引流术、11例实施腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开引流术、3例实施CT引导下经皮穿刺置管引流术+腹腔镜下胆囊切除术，经对症治疗后均好转出院。

2.2 并发胰周感染的患者和未并发患者胰腺MSCT灌注扫描参数对比

并发胰周感染的患者与未并发患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，并发胰周感染的患者APACHEⅡ评分高于未并发患者(P<0.05)，见表1。并发胰周感染的患者达峰时间长于未并发患者，峰值高度低于未并发患者，血流量少于未并发患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；并发胰周感染的患者与未并发患者血容量、平均通过时间、表面通透性比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 并发胰周感染患者和未并发患者临床资料比较

表2 并发胰周感染患者和未并发患者胰腺MSCT灌注扫描参数对比

2.3 MSCT灌注扫描参数对患者并发胰周感染的评估价值分析

ROC曲线分析显示，达峰时间、峰值高度联合血流量评估老年重症急性胰腺炎患者并发胰周感染的特异度、曲线下面积(areaunderthecurve，AUC)均高于单独评估,见图1、表3。

图1 MSCT灌注扫描参数评估患者并发胰周感染的ROC曲线

表3 MSCT灌注扫描参数对患者并发胰周感染的评估价值分)

3 讨论

重症急性胰腺炎患者常见的病因有胆道梗阻、酒精刺激、血管栓塞、外伤、高钙血症及高脂血症等代谢性疾病等，可出现炎性渗出，导致胰周组织感染，增加患者死亡风险[8]。目前临床上对老年重症急性胰腺炎患者常用CT、MRI等诊断方法，但上述方法对并发胰周感染的诊断及治疗指导作用不甚理想。老年重症急性胰腺炎患者并发胰周感染的风险高，且常导致严重后果，因此，寻找新的检查技术对老年重症急性胰腺炎患者并发胰周感染的发生情况进行准确评估具有重要意义。

本研究中所选病例经MSCT灌注扫描均可见典型的影像学特征，与既往国内外相关报道均相符[9-11]。此外，并发胰周感染的患者与未并发患者性别、年龄均无统计学意义，提示二者可比；而前者APACHEⅡ评分高于后者，说明并发胰周感染的患者病情更重。本研究中胰周感染发生率为20.91%，且仅有1例死亡，病死率为0.91%，低于林嘉晏等[12]报道的重症急性胰腺炎患者胰周感染的发生率30%，病死率8%，这可能是由于所选研究对象病情、所用治疗方案和干预措施等存在差异。MSCT灌注扫描是一种基于对比剂核素弥散原理借助数学模型计算灌注参数的影像学技术。本研究主要利用去卷积模型技术，对影像学图像所反映的组织水肿、感染等病变情况进行分析。文戈等[13]认为组织器官中对比剂的蓄积速度为动脉流入速度与静脉流出速度的差值，因此某个时间段内组织器官中对比剂的含量为动脉流入量与静脉流出量的差值。利用该原理可以测得胰腺组织、肝组织等的灌注参数，从而评价组织病理改变和炎症浸润情况[14-15]。有研究指出，重症急性胰腺炎患者若并发胰周感染，可有大量炎性渗出，从而影响组织灌注和血供，甚至可增加胰腺坏死的风险[16]。本研究结果显示，并发胰周感染的患者达峰时间长于未并发患者，峰值高度低于未并发患者，血流量少于未并发患者，提示老年重症急性胰腺炎患者若并发胰周感染，在进行MSCT灌注扫描时可发现达峰时间延长，峰值高度下降，血流量减少，推测造成该指征的原因主要是感染导致机体炎症反应加重，胰腺周围组织血液黏滞度增高，微血管发生痉挛甚至微血栓，导致血流动力学改变，局部胰腺组织缺血甚至坏死，最终表现为胰腺血容量不足、血流灌注能力下降。本研究中并发胰周感染的患者与未并发患者血容量、平均通过时间、表面通透性均接近，而既往报道则显示急性胰腺炎患者病情越严重血容量越小，平均通过时间和表面通透性则无显著改变[17]，血容量、平均通过时间、表面通透性三项指标结果出现不同的原因可能是本研究所选患者均为老年重症急性胰腺炎患者，而上述参数均与胰周感染无相关性。

本研究结果显示，达峰时间、峰值高度、血流量评估老年重症急性胰腺炎患者并发胰周感染的Cut-off值分别为24.15 s、62.03 HU、856.82 mL·g-1·min-1，且AUC分别为0.804、0.787、0.719，提示MSCT灌注扫描参数对老年重症急性胰腺炎患者并发胰周感染有评估价值。此外，本研究中三者联合评估老年重症急性胰腺炎患者并发胰周感染的灵敏度与单独评估相当，特异度和AUC均高于单独评估，提示将MSCT灌注扫描中达峰时间、峰值高度和血流量联合评估此类患者并发胰周感染的情况可提高效能。达峰时间、峰值高度和血流量均可反映老年重症急性胰腺炎患者的胰腺组织灌注情况，且与胰周微循环状态相关，因此三者联合评估的效能更佳。

综上所述，老年重症急性胰腺炎患者有典型MSCT灌注扫描表现，并发胰周感染的患者达峰时间延长，峰值高度下降，血流量减少，且3项MSCT灌注扫描参数联合评估并发胰周感染情况的效能高于单独评估，建议在临床实践中推广使用以便及时评估胰周感染的发生情况，从而指导临床治疗方案的选择。