腹内疝16例的临床分析

王明亮

腹内疝16例的临床分析

王明亮①

目的：探讨腹内疝的诊治难点及体会。方法：回顾性分析本院2000-2011年收治的16例腹内疝的临床资料。结果：全部经手术证实诊断，治疗后痊愈。结论：腹内疝为外科少见疾病，需要高度重视以减少肠绞窄的发生。

疝； 腹部； 诊断； 治疗

腹内疝是外科少见病，临床所见的腹内疝多以肠梗阻为主要表现，手术前诊断困难，容易导致肠绞窄等严重并发症的发生。本院2000-2011年收治的经手术证实腹内疝16例，

现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例，男7例，女9例；年龄16～65岁，

平均48岁。既往有手术史6例，其中胃部手术2例，小肠手术1例，结直肠手术3例。

1.2 临床表现及诊断 全部16例均有肠梗阻的临床表现，有程度不等的腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排气、排便症状，临床诊断为肠梗阻。其中有4例既往有反复发作病史。X线腹部平片检查诊断为肠梗阻表现16例，B型超声检查发现肠管扩张及蠕动增强12例，腹腔积液8例。手术前已经出现明显肠绞窄表现6例。

1.3 治疗 全部病例均行非手术保守治疗，无效后行手术治疗；发病至手术治疗时间为30 h～6 d，平均63 h；手术前疑似腹内疝5例。均行剖腹探查术确定诊断，疝入物均为小肠。其中7例出现肠绞窄表现，有手术史3例、无手术史4例，均行肠切除术。手术后围手术期病例4例中3例出现肠绞窄，其中1例发生于毕Ⅱ式胃大部分切除术后横结肠系膜裂孔疝，1例发生于毕Ⅱ式胃大部分切除术结肠前吻合术后吻合口后疝，1例发生于直肠癌切除术后盆腹膜裂隙疝，行疝复位后关闭相应裂隙区。手术后病例2例为网膜粘连形成腹内裂孔而致腹内疝。无手术史者10例，包括十二指肠旁疝1例，横结肠系膜疝1例，小肠系膜疝1例，盲肠周围疝2例，乙状结肠周围疝2例，阔韧带疝1例，大网膜裂孔疝2例，行疝复位加关闭裂孔或隐窝。其中4例出现肠绞窄行肠切除。

2 结果

本组16例均经手术确诊及治疗，全部治愈。无死亡病例，术后并发切口感染3例，肺部感染1例。住院时间12～28 d，平均14 d。

3 讨论

腹内脏器通过腹腔内正常或异常孔隙移位偏离原来的位置，形成隐匿于体内的异常突起，称为腹内疝。根据疝的结构按有无疝囊分为真疝和假疝。也可以根据发生原因将腹内疝分为先天性疝和后天性疝。临床所见腹内疝多以肠梗阻为主要表现，本组16例均以肠梗阻症状为主要表现。腹内疝为少见病，文献报道腹内疝的发病率约为0.2%～0.9%[1]，占肠梗阻总数2%左右[2]。早期诊断困难，病情紧急，发展迅速，容易导致肠绞窄等严重并发症的发生，应引起外科医生的高度重视。

腹内疝的发病原因多由于先天性隐窝或系膜裂孔所致。其诊断困难，容易出现肠绞窄。腹内疝的肠管多往腹膜后隐窝等腹腔的隐匿部位疝入，表面为正常肠管覆盖，早期的腹部体征往往并不明显。所致的肠梗阻主要为闭袢性，不一定具备典型的痛、吐、胀、闭的肠梗阻症状。等到出现明显腹膜炎体征甚至出现血性腹水的时候，已经失去最佳的手术治疗时机。因此，对于早期肠梗阻患者应密切观察和仔细体检，尤其是对于自觉症状突出而体征轻微或不典型者，应考虑到腹内疝的可能，并采取积极的检查手段进行排查。

从本组资料分析，先天性腹内疝5例出现了肠管血运障碍。究其原因，对于无明显诱因引起的肠梗阻，以非手术治疗为主，动态影像学检查及体格检查，发现有肠绞窄趋向时手术治疗。但此类腹内疝多位于后腹膜，具备完整的疝囊包裹，即使已经出现肠绞窄症状，炎症不容易在腹腔扩散，前腹膜刺激征表现较轻，所以通常表现为剧烈而难以缓解的腹痛，且位置相对固定而局部体征较轻，通常表现为疝囊所在位置局部深压痛，腹胀可能并不严重。影像学动态检查(腹部立位X线)仅在腹部一相对固定位置可见充气肠袢及短小液平，且病程进展其加重不明显，影像学诊断“不排除肠梗阻”，临床上容易造成低估其病情严重程度，错过了抢救肠管血运的宝贵时间，值得引起注意。既往有发作史4例，依据病情分析判断病情发作时腹痛往往明显，腹部体征相对较轻，且腹痛位置相对固定结合影像学检查疑似腹内疝可能，及时行手术治疗确定诊断，避免肠管血运障碍发生。

后天性腹内疝以围手术期出现的腹内疝诊治十分困难。本组4例均存在误诊和手术时机延迟情况，导致3例出现肠绞窄。分析原因，手术医生对手术过程操作欠规范或失误有关，遗留下潜在的间隙，给腹内疝的发生留下潜在因素，影响医生的临床决策，导致手术时机的延误。另外，手术后多种常见并发症及术后存在腹腔炎症、切口疼痛、肠功能麻痹等混杂在一起，也考验医生对病情的认知和判断能力。医源性腹内疝主要原因是由于手术操作引起，首要是预防其发生，而且也是完全可以预防的。预防的重要手段是手术时要时刻注意关闭一切因手术而导致的裂孔及腔隙，消除腹内疝发生的基础。同时，也应尽量避免有张力缝合造成因张力过高而导致撕裂，形成潜在的腹膜裂孔或间隙，给腹内疝形成创造条件。另外，手术后网膜与手术切口间形成粘连所致与腹壁间形成的裂隙也是造成腹内疝的原因。本组2例手术证实因网膜与腹壁粘连而导致腹内疝形成，且腹部出现局限性包块及时手术而避免肠绞窄症状。

腹内疝的影像学特征虽然缺乏特异性，但对腹内疝的诊断仍然有着重要意义。腹部立位X线检查虽然是诊断肠梗阻的重要方法，对明确腹内疝的病因比较困难，如果多次检查在同一部位孤立的肠襻积气、积液则具有一定的提示意义。但并非所有的腹内疝具备的表现，且出现此征象时往往可能已经出现肠较窄表现。超声波检查对腹内疝引起的肠梗阻为小肠梗阻，表现为肠管扩张，蠕动增强，扩张与非扩张肠管间有过渡区，小肠堆积成团并受压征象。

腹内疝的治疗原则在于早期诊断和早期治疗。因此，对于疑似腹内疝存在的情况下，应积极手术探查，避免因嵌顿造成肠管血运功能障碍，导致肠绞窄的发生。手术中疝内容物还纳困难时可考虑行肠减压降低疝入肠管张力，其疝环处多有重要血管走形，分离注意切勿损伤。对已经出现肠管血运功能障碍行肠切除应仔细甄别交界处的肠管活性，尽量避免短肠综合征的发生。根据造成腹内疝的不同病因进行相应的疝环处理以减少其再次发生的可能。

腹内疝是临床少见疾患，且临床表现复杂而难以在术前明确诊断，但亦并非完全无迹可寻。重视腹内疝在肠梗阻鉴别诊断中的地位，加深对腹内疝临床特征的认识是提高其术前诊断率的关键所在。影像学检查的主要目的是明确腹内疝的存在，不是其具体类型。在临床工作中最重要的是要考虑到腹内疝的可能，无手术史，无明显其他疾病诱因的肠梗阻一定要考虑腹内疝的可能。症状显著，剧烈腹痛，而体征较轻不相符者，局部压痛固定者；很早出现肠绞窄征象；局部有肠襻样包块者。一旦确定诊断应立即手术。无明确原因引起的机械性肠梗阻，应采取积极的治疗态度，非手术治疗时间不宜过长，一般观察12 h症状无缓解应考虑手术探查。围手术期腹内疝诊断确实困难，重视手术操作过程，重点进行预防。发生围手术期肠梗阻时，要充分回想手术过程，了解有无腹内疝发生的基础，避免遗漏腹内疝的可能。

[1] 童仕伦，王琦.腹内疝的诊断和治疗[J].腹部外科，2009，22(3)：141-142.

[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：1078-1080.

Clinical Analysis of 16 Cases of Internal Abdominal Hernia

WANG Ming-liang

Objective：To explore the difficult and experience in diagnosis and treatment of internal abdominal hernia. Method：A retrospectively analysis on clinical records of 16 cases internal abdominal hernia from 2000 to 2011 was performed. Result：All cases of internal abdominal hernia were confirmed by surgically and cured after surgical treatment. Conclusion：Internal abdominal hernia is a rare disease， but it is necessary to attach great importance to reduce the occurrence of intestinal strangulation.

Hernia； Abdominal; Diagnosis; Therapy

Jili Hospital of Luoyang， Luoyang 471012，China

Medical Innovation of China，2012，9(23)：105-106

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.069

①河南省洛阳市吉利医院 河南 洛阳 471012

王明亮

2012-03-12) (本文编辑：车艳)