翼状胬肉钝性剥离联合纤维蛋白胶固定自体角膜缘干细胞移植术的临床应用

韩文杰 崔 波 宋艳玲 徐教伦

翼状胬肉是眼科常见病，多发病，以手术治疗为主。目前眼科学界公认的复发率低、并发症较少的手术方法是翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植术，国内统计资料显示复发率为 4.35%～9%〔1-2〕，而国外统计资料显示复发率为1.8%～7%〔3-4〕。但是该手术方式尚有不足之处，如需要用缝线间断或连续缝合、固定自体带有角膜缘干细胞的球结膜移植片，术中缝合时间长，患者术后异物感、疼痛、流泪等刺激症状明显，而且可能出现由缝线引起的移植片裂孔或撕裂、结膜囊肿、肉芽肿、巨大乳头状结膜炎等并发症。为克服手术本身存在的缺陷，我们进行了翼状胬肉钝性剥离加纤维蛋白胶固定自体角膜缘干细胞移植术的临床应用研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2007年2月—2007年4月原发性鼻侧翼状胬肉住院手术病例20例（20只眼），男13例（13 只眼），女 7 例（7 只眼）；年龄最小 37 岁，最大66岁，平均（52±13）岁；施行翼状胬肉钝性剥离加纤维蛋白胶固定自体角膜缘干细胞移植手术。纳入标准：原发性鼻侧翼状胬肉。排除标准：青光眼或者有青光眼家族史，既往有眼部手术史及过敏体质。

1.2 治疗方法

病人术前3 d予0.3%妥布霉素滴眼液和0.3%左氧氟沙星滴眼液交替滴眼，每日4次，清洁结膜囊，预防感染。

手术步骤：翼状胬肉组织体部注射2%利多卡因注射液。首先分离并剪断翼状胬肉体部，剪除切口周围结膜下增生的组织；用剪刀头部沿胬肉头部前1～2 mm划开角膜上皮，钝性分离翼状胬肉头部，找到胬肉与角膜组织间潜在的腔隙，撕离角膜表面胬肉组织。如果暴露的角膜表面有胬肉组织残留，则用刀片修整角膜表面至光滑；巩膜表面出血点烧灼止血。于颞上方分离球结膜并剪取一带角膜缘干细胞的球结膜移植片，移植片比裸露巩膜创面边缘大1 mm。移植片固定：保持裸露的巩膜表面干燥，纤维蛋白胶A、B溶液各推出半滴，混合滴在巩膜表面，搅拌、涂抹均匀，创缘铺平固定，将取下的球结膜移植片上皮面朝上覆盖在裸露的巩膜表面，四个边与植床对齐，带角膜缘干细胞的结膜缘对应角结膜缘，干燥5 min。取下开睑器让患者眨眼数次确保移植片固定良好，涂妥布霉素地塞米松眼膏，轻度加压包扎术眼，未手术眼涂红霉素眼膏包扎。术后3 d内术眼予妥布霉素地塞米松眼膏，单眼包扎。3 d后术眼滴复方硫酸新霉素滴眼液，每日4次，共2周。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间：从开睑器放置后开始计时，到手术结束取下开睑器计时结束。

1.3.2 术后刺激症状：量化打分，记录术后1～3 d、术后10 d及1个月时患者疼痛、异物感及流泪症状。疼痛：0分，无疼痛；1分，能感觉到疼痛，容易忍受；2分，轻度疼痛，引起不适感；3分，中等疼痛，部分影响日常活动及休息，不需服用止痛药；4分，疼痛严重，影响日常活动及休息，需要服用止痛药。按照相似的标准，将异物感及流泪症状亦用5分记录法进行量化打分。

1.3.3 复发及并发症：移植片出现纤维血管组织增生并侵犯角膜组织为翼状胬肉复发；并观察移植片位置固定、成活等情况。

2 结果

2.1 手术时间

平均手术时间（20.5±3.6）min。

2.2 术后症状

患者术后疼痛、异物感、流泪等症状轻微，术后第1天3项症状的平均分数分别为1.75分、1.65分、1.85分；术后第2天分别为0.85分、0.25分、1.35分；术后第3天分别为0分、0.15分、0.35分；术后第4天所有症状均消失。

2.3 复发及并发症

随访6个月，所有病例均无复发；未出现移植片脱落、坏死等并发症；上方球结膜剪取移植片处均在15 d之内自然愈合，无瘢痕组织增生。

3 讨论

3.1 翼状胬肉的发病机制及自体角膜缘干细胞移植术的理论基础

研究认为翼状胬肉是变性、增殖、炎症性眼表疾病，并与遗传因素有关。翼状胬肉组织病理改变主要为上皮层及基质浅层成纤维细胞增殖，同时伴有新生血管形成及炎性细胞浸润，而基质深层主要为胶原变性。慢性炎症反应可加速胬肉组织的增殖过程〔5〕。

高温、干燥、强紫外线照射及风沙、灰尘、烟雾的环境是翼状胬肉发生的重要诱因。生理情况下，角膜缘干细胞增殖压力抑制了结膜上皮细胞及血管长入角膜组织，当角膜缘组织由于长期暴露于日光、风沙、烟雾、干燥等环境因素中，致使局部抗原成分改变而诱发局部变态反应，血管通透性增加引起白细胞浸润，阻滞了角膜缘干细胞增殖和分化的调节，干细胞缺乏或功能下降可使角膜缘屏障功能下降，致使结膜组织长入透明角膜和新生血管形成。临床表现为新生组织不断生长、增厚，并逐渐侵入角膜，形成翼状胬肉。Coroneo等〔6〕提出了翼状胬肉发病的两阶段假说：第1阶段，紫外线等持续的刺激因素使角结膜上皮屏障功能发生障碍，角膜缘干细胞受损；第2阶段，细胞过度增生，并发生炎症、血管化和结缔组织重塑形，角膜“结膜化”，从而发生翼状胬肉。

抗炎或/和润滑剂治疗只能缓解翼状胬肉患者的眼干、流泪、眼红等刺激症状，而不能从根本上去除翼状胬肉或阻止其生长；治疗翼状胬肉的首选方法是手术治疗。翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术是治疗翼状胬肉复发率低、并发症较少的方法之一，得到了广泛认可。其主要理论基础是：①角膜缘干细胞在上、下方角膜缘部位分布较多；②胬肉切除后取带有角膜缘干细胞的移植片修复创面，重建、恢复眼表结构，并通过干细胞的增殖、移行获得角膜型上皮修复；③带有角膜缘干细胞的移植片形成“栅栏样”结构，阻止胬肉切除术后结膜上皮组织向角膜生长，避免术后复发。

3.2 翼状胬肉钝性剥离加纤维蛋白胶固定自体角膜缘干细胞移植术的优点

手术治疗翼状胬肉已有多年的历史，有多种多样的手术方式，如翼状胬肉头部转位术、翼状胬肉单纯切除术、翼状胬肉切除联合丝裂霉素C治疗、翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植术等。理想的手术方式应达到3个目标：复发率低、最少的术中、术后并发症及术后外观改善达到美容效果。

根据我们初步研究结果，翼状胬肉钝性剥离加纤维蛋白胶固定自体角膜缘干细胞移植术有以下优点：①附着于角膜的翼状胬肉头部进行钝性剥离，暴露的角膜面较为光滑，很少残留胬肉组织，对角膜损伤最小；②纤维蛋白胶具有良好的对球结膜移植片黏合效果，喷胶半分钟内即完全凝固〔7〕，明显缩短手术时间，减少长时间手术对眼睛的不良刺激，减轻病人术中不适并且去除了线结刺激，病人术后刺激症状亦明显减轻；③纤维蛋白胶具有良好的生物相容性〔7〕，减少了炎症反应和瘢痕形成，可避免缝线引起的术后并发症。以上3点均有助于降低手术复发率〔8〕。

3.3 手术体会及注意事项

我们的对此术式的体会：①手术过程中，钝性剥离翼状胬肉头部，找到胬肉组织与角膜组织之间的潜在腔隙至关重要，只有顺着腔隙才能完整、光滑地钝性分离胬肉组织，保持角膜创面光滑，有助于降低术后复发率。为此，我们抛弃既往使用的刀片分离，而使用显微剪刀自胬肉头部前方1～2 mm处划开角膜上皮，钝性向胬肉方向分离，较容易找到潜在的腔隙，然后钝性撕下胬肉组织。②尽可能地取到颞上方角膜缘前缘的上皮，保证有足够多的角膜缘干细胞被移植，并且取移植片时，将少许麻药注入结膜下，使球结膜薄薄的隆起，尽可能分离出不带结膜下组织的薄移植片，减少术后复发机会。③纤维蛋白胶对正常的球结膜上皮无黏合作用，术中要保证球结膜移植片上皮面朝上覆盖在裸露巩膜表面，将移植片的四个边与植床对齐，带角膜缘干细胞的结膜缘与角结膜缘对齐，并干燥5 min，到达黏合稳定，避免移植片移位。④为防止黏合于巩膜表面的移植片移位或者脱落，同时考虑到方便病人生活，术后3 d内嘱病人眼球制动，并给予包扎术眼、开放对侧眼。⑤术后应用含激素的滴眼液，糖皮质激素可减轻炎症反应，抑制细胞因子分泌、纤维组织增生及新生血管形成，从而使病人较快地恢复正常的眼部外观，并阻止胬肉复发。

3.4 下一步的研究展望

翼状胬肉钝性剥离加纤维蛋白胶固定自体角膜缘干细胞移植术是一种安全、有效、较为理想的手术方式，手术时间短，术后患者刺激症状轻微，复发率低。但是尚需进行以下几个方面的深入研究：①翼状胬肉95%的复发病例出现在术后1年内〔9〕，此术式需要再进行前瞻性、大样本、对照性研究及较长期的随访。②术中使用纤维蛋白胶固定移植片，是否为低复发率的真正原因？③进行术后眼部美容效果方面的评价。④该术式在复发性翼状胬肉中的应用研究。⑤进行量化手术，研究术后复发率与翼状胬肉大小及术中切除范围有无相关性。

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