巩膜外路手术治疗孔源性视网膜脱离的疗效分析

唐 聪 钟景贤

孔源性视网膜脱离是一种严重影响视功能的眼部疾病，当前最有效的治疗方法是手术。针对视网膜脱离的发病原因和严重程度，可采用不同的手术治疗方案，具体手术方式从大的层面可分成两类，一种是以玻璃体切割为主体的内路手术，一种是以巩膜外环扎联合硅胶顶压为主体的外路手术。近5年时间我院共完成巩膜外路手术588台，绝大部分手术都取得了较好效果，现就我院从2005年至2010年用巩膜外环扎联合硅胶顶压治疗孔源性视网膜的手术方式及疗效做以下分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年至2010年我院共使用巩膜外路手术治疗孔源性视网膜脱离患者588例，均为单眼发病，左眼301只，右眼287只。术前患眼屈光介质基本清晰，使用三面镜明确裂孔数量和位置，除外黄斑裂孔引起的视网膜脱离，其中单个裂孔者382只眼，2个或2个以上裂孔者206只眼；裂孔大小为1/5 DD至巨大裂孔，包括锯齿缘离断9只眼。视网膜脱离范围为1～3个象限。术前增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）均≤C级。视网膜脱离时间 3 d～7个月，3个月以内者 479只眼，3～6个月者87只眼，7个月以上者22只眼。患者年龄15～75岁，平均51岁。术前患眼视力为手动～0.8。

1.2 手术方法

术前使用2%利多卡因注射液3 ml+0.75%布比卡因注射液3 ml行患眼充分球后麻醉，并行结膜下麻醉，以颞右上、鼻左下或颞左上、鼻右下行球结膜切口，沿角巩膜缘360°剪开球结膜，钝性分离球结膜和筋膜，暴露巩膜、直肌附着点并至赤道部以后，悬吊上、内、下、外直肌，用环扎带穿过四条直肌，对眼球进行360°环扎，对视网膜脱离的象限和区域行巩膜外冷冻，并在视网膜脱离区域的下方行电凝穿刺并充分放液，放液过后在视网膜脱离区域环扎带下放置硅胶垫，固定缝线后形成手术嵴，缝合球结膜，术毕结膜下注射妥布霉素注射液2万单位+地塞米松注射液2.5 mg，结膜囊内涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）。

2 结果

2.1 裂孔相对手术嵴的位置

术后眼底手术嵴均较明显。裂孔在手术嵴外坡上手术嵴外坡上331只眼（56.2%），在手术嵴正上方 159只眼（27.1%），在手术嵴内坡上 78只眼（13.3%），未在手术嵴上 20只眼（3.4%），视网膜裂孔位于手术嵴外坡上为最佳效果。

2.2 视力

术后1周检查矫正视力，较前提高320只眼（54.4%），与术前一致 190只眼（32.3%），较术前下降78只眼（13.3%）。

2.3 视网膜复位情况

裂孔位于上方者311只眼，复位277只眼（89.07%）；裂孔位于下方者277只眼，复位139只眼（50.18%），总复位率70.75%。

2.4 术后并发症

术后常见并发症依次为术后角膜上皮缺损496只眼（84.4%），术后视网膜下液存在（视网膜复位不良）172只眼（29.3%），术后高眼压 145只眼（24.7%），玻璃体出血37只眼（6.3%）。

3 讨论

手术是孔源性视网膜脱离的最有效治疗方式，从我院近几年的治疗经验看，巩膜外路手术创伤小，疗效好，费用低，但有其严格的手术适应症〔1〕，主要包括：①单个或多个分散裂孔位于赤道部以前、锯齿缘以后的区域；②屈光介质清楚；③增殖性脉络膜视网膜病变（PVR）C级以下的视网膜脱离。

巩膜外路手术中视网膜裂孔的准确顶压、适当的冷凝及有效的视网膜下液放液是手术成败的关键〔2〕。这三方面的手术要点为：①术中需根据裂孔的大小、形态、数量选择硅胶块的长短、宽窄、数量等，在对环扎带结扎，硅胶块缝合后，要准确观察核实硅胶块顶压的位置是否合适，裂孔是否位于巩膜手术嵴外坡上，如硅胶块没有顶压到裂孔，应及时调整硅胶块及环扎带位置，以保证手术成功。②一般在电凝放液前对视网膜脱离区域行巩膜外冷凝，使脱离视网膜区域的脉络膜、视网膜产生无菌性炎症，促进视网膜解剖复位。③经巩膜外电凝放液是使用电凝穿刺针在视网膜脱离最低部位切开，切开的同时进行电凝止血，以有效降低对眼球壁血管的损伤，防止球内出血。能自如控制放液速度并充分放液是巩膜外路手术治疗孔源性视网膜脱离的关键，轻压穿刺口即可放出视网膜下液，放液后需在放液部位行视网膜冷凝处理。

对于较复杂的孔源性视网膜脱离有符合巩膜外路手术适应症的，可以在常规术式的基础上行眼内气体填充术，填充气体根据病情需要使用消毒空气或C3F8膨胀气体。气体张力顶压裂孔、阻断液流起到“塞子”作用，使视网膜色素上皮层和脉络膜毛细血管泵发挥作用，促进视网膜下液体吸收〔3〕，另外气泡推压产生的机械作用有助于产生玻璃体后脱离，这能有效降低玻璃体视网膜牵拉和增生性玻璃体视网膜病变的发生。术后需采取俯卧等特殊体位。这些对于提高复杂孔源性视网膜脱离外路手术的成功率至关重要。

外路手术需要注意的问题有：①直视下冷凝要适度，巩膜外冷凝，尤其是冷凝马蹄孔或巨大裂孔边缘时破坏了局部视网膜色素上皮层和血-视网膜屏障，血-视网膜屏障损坏会促进玻璃体外源性生长因子的出现，增加细胞的趋化性和有丝分裂活动，产生视网膜前增殖，容易造成术后PVR发展。②外放液时切勿放液过快、过多，应避开大血管和血管密集区，尽量选择靠近直肌缘的赤道部，该部位巩膜薄、血管稀，可以降低眼内出血，特别是脉络膜下腔出血的危险；同时宜缓慢放液，放液过程中要保持眼压的稳定，避免眼内压剧烈变化。③巩膜外路术后，特别是联合球内注气术后容易出现高眼压，眼压过高易出现视神经血液循环、轴浆循环障碍，如果高眼压持续时间长、处理不及时，易造成视功能永久损害。因此术后应常规及时检查视力、眼压，防止由于上述原因造成永久的视功能损害。④巩膜外路手术后视网膜复位不良，手术失败的原因依次为术前术眼已出现玻璃体出血、视网膜脱离合并脉络膜脱离、视网膜裂孔伴玻璃体牵引、黄斑裂孔、锯齿缘离断等，以上均与PVR有密切关系。

综上所述，在实施巩膜外路手术前，需要详细了解患者眼部病情，明确玻璃体、视网膜及裂孔的情况，正确设计手术方案，准确的术中裂孔定位，安全的术中放液技术，具备这些熟练的手术操作技术，巩膜外路手术才是是一种安全、简便、效果良好的方法。

[1]Ingridkreissig.原发性视网膜脱离手术技术的概念变革[J].王 琳，惠延年，译.国际眼科杂志， 2005，5（1）：34-49.

[2]Wu TJ， Rosenbaum AL，Demer JL.Severe strabismus after scleral buckling：multiple mechanisms revealed by high-resolution magnetic resonance imaging[J].Ophthalmology， 2005， 112（2）：327-336.

[3]陈新宇，刘晓宁，吴登雷，等.视网膜脱离巩膜扣带手术后的视力及相关因素[J].国际眼科杂志，2004，4（2）：343-344.