儿童脑静脉窦血栓合并高同型半胱氨酸血症1例报告

汪勇锋， 金亭延， 刘训灿， 陈宏亮， 王守春

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinous thrombosis，CVST)的病因复杂，临床表现多样。高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)作为CVST唯一发病因素的病例，国内鲜有报道，现将1例儿童CVST合并HHcy报道如下。

1 临床资料

患者，男，15岁，初三学生，因头痛、恶心、呕吐 4d于2012年5月11日入院。该患于入院前4d上课时突感头痛、恶心，呕吐食物残渣，伴有左上肢放电样感觉异常，于当地静点头孢类抗生素后症状未见缓解，且出现意识障碍。发病第2天当地医院头部CT示右侧丘脑水肿，不除外占位病变;门诊MRS未见明显异常;头部MRI平扫及增强示:双侧丘脑血管性水肿，右侧显著且有散在少量渗血，右侧丘脑未见强化。病程中无腹泻、出大汗等脱水史，无感冒、发热、抽搐等症状。患者长期寄宿学校、平素饮食不佳，且有脑血管病家族史。入院查体:血压130/90mmHg，嗜睡，颅神经查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，深浅感觉未见明显异常;左侧病理征阳性。查凝血常规、生化、抗核抗体、蛋白 C、蛋白 S、维生素 B12、雌激素、D-二聚体、凝血因子、类风湿因子、抗链O抗体、外科综合均正常，抗心磷脂抗体阴性;血常规 WBC 13.3×109/L，HGB 172g/L;Hcy 44μmol/L，叶酸 4.23nmol/L;低密度脂蛋白 3.21μmol/L;C反应蛋白及血沉轻度升高;心电图、心脏超声、颈部动脉血管超声及经颅多普勒超声均未见异常。发病第4天头部CT平扫:右侧横窦、乙状窦区及直窦区密度增高。发病第5天MRV示直窦、右侧横窦及乙状窦均未见显示。行腰椎穿刺术:颅压350mmH2O，脑脊液检查未见异常。临床诊断为:脑静脉窦血栓形成、高同型半胱氨酸血症。给予低分子肝素5000IU，一日2次，皮下注射以抗凝治疗，每3d复查凝血常规使其控制在正常范围内;给予口服甲钴胺500μg，一日3次;叶酸片5mg，一日3次及维生素B6 10mg，一日3次，纠正高同型半胱氨酸血症;并给予脱水降颅压、营养神经等治疗。治疗2d后患者意识清醒，但仍有阵发性头痛;治疗7d后患者症状基本消失。治疗2w复查头部MRI示丘脑水肿消失，MRV示右侧横窦、直窦均有所改善;Hcy16μmol/L;腰穿压力210mmH2O。随访3个月，患者恢复良好。

2 讨论

目前研究认为HHcy与外周静脉病变、动脉粥样硬化及脑梗死的发生有密切联系，呈浓度依赖性，被认为是独立的血管病危险因素。国内也有报道HHcy占儿童卒中危险因素的9.88%［1］。而CVST是种少见的缺血性脑血管疾病，儿童CVST发病率约为6.7/10万［2］。且有研究认为儿童CVST患者中半数以上有遗传性凝血异常，其中大部分遗传性凝血异常者在其血液中有相应的血栓形成标志物，而HHcy就是标志物之一［3］。

HHcy在CVST中发病机制尚不明确，可能通过以下几种机制致病:(1)通过诱导内皮祖细胞端粒酶失活，加速其衰亡并降低其增殖能力;或是通过氧化应激直接损伤内皮细胞从而导致内皮损伤与修复失衡，从而使血管功能障碍;(2)直接刺激血管平滑肌细胞增生及成纤维细胞分泌胶原，影响血液流变学变化进而导致血栓形成;(3)促进内皮细胞表达凝血物质，抑制抗凝血物质表达，抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合从而破坏机体凝血和纤溶的平衡，减弱纤溶作用;(4)通过自身氧化应激影响脂质代谢(使低密度脂蛋白氧化)，或是内皮损伤后激活血小板使机体处于血栓前状态，从而增加了脑血管疾病发病的危险［3，4］。Rigamonti等报道了3例 CVST合并HHcy的患者，并认为HHcy是这些患者发病的唯一危险因素［5］。该患排除了脱水导致的CVST，辅助检查结果也排除了感染、自身免疫疾病及其他遗传性凝血障碍疾病导致发病的可能性。且患者入院时查 Hcy为44μmol/L，叶酸为4.23nmol/L，治疗2w后复查Hcy已显著下降，病情也明显好转，考虑其平素饮食不佳，叶酸缺乏是其出现HHcy的主要原因。而HHcy导致静脉内皮ADP酶活性减弱，使ADP降解减少从而增加了血小板聚集，或是通过氧化应激，从而激活血小板，使血液凝固性提高，可能是本次发病的具体机制。

CVST的确诊主要是依靠影像学检查，如CT增强、CTV、MRI及MRV、DSA等。该患者早期CT即可诊断，但因其影像表现特殊:头部CT表现为单一右侧丘脑水肿，以致早期误诊为占位病变，而结合MRI增强大脑大静脉、直窦及右侧横窦、乙状窦造影剂充盈缺损可确诊。通常儿童CVST预后较成人差，死亡率及病残率均较高，其中脑出血、惊厥及静脉梗塞等可作为预后不良的预测因子［2］。但该患者预后良好，考虑与确诊后立即给予抗凝及针对病因治疗有关。

儿童CVST一经确诊，尽早抗凝治疗，可显著改善症状、提高预后康复率，且治疗同时应查找病因，针对病因治疗，可避免疾病加重及再发。在排除感染、血液病及自身免疫病等常见病因外，也应重视Hcy的检查。

［1］邓亚仙，高宝勤，王拥军，等.儿童缺血性卒中的危险因素及临床特点分析［J］.中国卒中杂志，2012，7(6):448-452.

［2］Gabrielle V，Maureen A，Coleen A，et al.Cerebral sinovenous thrombosis in children［J］.N England J Med，2001，345:417-423.

［3］梅爱农，湛彦强，张苏明.血栓形成倾向与脑血管病［J］.国际脑血管病杂志，2006，14(2):141-144.

［4］侯丹丹，甄攀攀，王 雯.高同型半胱氨酸血症与内皮祖细胞凋亡［J］.生理科学进展，2011，42(2):158-160.

［5］Rigamonti MR，Carriero G，Boncoraglio M，et al.Cerebral vein thrombosis and mild hyperhomocysteinemia:three new cases［J］.Neurol Sci，2002，23:225-227.