中医辨证论治研究进展述评(二)

2012-01-23杨徐杭汶医宁

中医药信息 2012年6期

杨徐杭，汶医宁

(1．陕西中医学院，陕西咸阳 712046;2．陕西中医学院附属医院，陕西咸阳 712000)

1 病证结合研究取得新成果

西医辨病与中医辨证结合，可以使临床优势互补。王阶［1］等主编的《病证结合中医证候学》采用病证结合的形式，以常见疾病为章名，分述该病的证候分布、证候诊断、证候－方剂、证候临床特征及证候疗效评价等内容，既展示了中医诊疗方法的独特优势，又对各病证候进行了深入研究。其中“冠心病心绞痛病证结合的诊断标准与疗效评价标准”是王阶主持的国家重点基础研究发展计划项目的最新研究成果。柴剑波［2］等认为，病、证、方三者的有效结合是中医辨证论治的核心。“方证相应”强调了方药与病证之间的高度的对应性，“病证结合”强调了通过辨病与辨证的结合体现病变整体的纵横联系性。“方证相应”理论为“病证结合”动物模型创建提供了理论依据，为中医“病－证”的本质研究提供了新途径，并为通过“方”来探索已知疾病中医“证”的病机研究提供了科学假说的可能，有助于阐明临床上不同方剂针对相同疾病的不同作用机理，阐明现代医学疾病的主要中医证候病机。王天芳［3］提出病证结合诊断标准的建立，要在建立基于宏观的证或证候要素诊断标准的基础上，充分运用现代科学技术和理论，不断深入研究证或证候要素的本质，反过来再不断充实、完善其诊断标准。

在病证结合临床研究方面，陈可冀［4］主张病种选择应侧重在:1)适应当代国家/社会的需求，严重危害人民健康严重的常见病、多发病，如肿瘤、心脑血管病、糖尿病等;2)凸显中医药疗效优势的病种，如功能性疾病、免疫性疾病、过敏性疾病、病毒性疾病、皮肤病、消化及泌尿系统病、情志病、骨关节病、小儿及老年性疾病、更年期综合征等。病证结合临床治疗可以针对目标疾病、目标证候、目标症状或四者兼顾，或从整体调节入手，或从局部问题入手，解决其中某个问题。提倡多元模式临床医疗的研究设计和疗效评价，包括双重的目标病种选择，双重的研究方法思考，双重的评价标准的整体复合，以及进一步的循证医学引入，建立增强式的病证结合、宏微观和整体局部统一的循证医学模式，解决可重复性的病证结合临床实用的标准化范式或框架，传承发展，提高自主创新的能力，进一步提高疗效。陈可冀［5］用活血化瘀方药干预冠心病介入治疗后再狭窄，为活血化瘀中药制剂预防冠心病介入治疗后再狭窄形成和心绞痛复发、改善患者长期预后提供了有效的中药治疗途径。钱桐荪［6］认为，中西医结合辨病辨证论治其疗效既高于中又高于西。中西医结合治病的方法论分为3类:1)按中西医结合辨病辨证论治;2)按该病西医的发病机制或其病理生理学为主，进行中西医辨证论治;3)按该病西医的病理形态学改变为主，进行中西医辨证论治。赵玉梅［7］认为，中医药的辨证论治具有多向调节作用，在自身免疫病如多发性肌炎、甲状腺亢进症、原发性胆汁性肝硬变、干燥综合征、系统性硬化病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等具有独特的优势。刘薇［8］认为，PCI术后冠心病的病机特点主要为气阴两虚、痰瘀互结，属本虚标实证。在治疗过程中要正确处理补气与祛瘀的关系，使补气不留瘀，祛瘀而不伤正，临床上以中医辨证治疗

基金项目:陕西省科技厅课题(2007C234)

作者简介:杨徐杭(1958－)，女，教授，硕士研究生导师，主要研究方向:证候规范化。

收稿日期:2012－03－22

修回日期:2012－04－17

与西医综合治疗相结合的方法，为治疗心肌梗死PCI术后再狭窄的最佳方案。陈丹萍

［9］

等认为，中药复方调血脂胶囊(丹参500g，水蛭250g，山楂、草决明、何首乌各166g，三七7．5g)对血脂异常的气血瘀滞型、痰浊中阻型、脾肾阳虚型、肝郁气滞型疗效有差别。通过监测患者治疗前后的血脂指标，提出该配方适用各种类型的血脂异常患者，但对气血瘀滞型和脾肾阳虚型患者治疗效果更明显。张燕军

［10］

等用健脾渗湿基本方(茯苓、扁豆、山药、薏苡仁、黄芪、党参、白术等)结合辨证加减治疗化疗致难治性腹泻，认为可起到扶正固本，标本兼治的功效，可快速缓解化疗药物毒性所致临床症状和伴随症状。赵治友

［11］

等将强直性脊柱炎患者治疗组中医辨证分型为寒湿痹阻型、湿热壅滞型、瘀血阻络型、肾虚失养型，分别给予干姜苓术汤加减、四妙丸加减、身痛逐瘀汤加减、左归丸或右归丸等治疗，联合应用改善病情药柳氮磺胺吡啶片;对照组用柳氮磺胺吡啶片治疗。认为辨证论治联合慢作用药治疗强直性脊柱炎疗效优于慢作用药组，有增效减毒作用。

2 对“辨证论治”的认识深化

自提出“辨证论治”一词后，一直未有统一的概念范围，有不同的看法，也产生多种误用情况。李宇铭［12］从文字的角度分析，认为“证”是指能够反映疾病本质的“临床表现”，而非现在一般所说的“某一阶段的病理概括”;“辨证论治”则是按照辨别证候时所获得依据，经过分析后作出治疗方法的判断，实际上即“辨证求因，审机论治”的缩写。再从中医理论的角度理解，“证”所强调的是“司外揣内”，亦即因“有诸内必形于外”而产生了“证”，证的产生是基于藏象学说，“辨证论治”实与“整体观念”密不可分。认为产生误用情况主要有五点:一是使用了病、症和证的新定义，其实这三者本身含义基本相同，均是指“临床表现”的意思，新定义使中医教材变得混乱;二是关于辨证和辨病相结合，其中的“辨病”可分为“辨西医的病与辨中医的证相结合”，和“辨中医的病与辨中医的证相结合”两大类，前者并非理论上的结合，而是临床优势互补，后者则是从根本处已经结合了，无需另提结合。三是关于“方证相对”而跳过了病机的问题，即是“对症治疗”，使中医理论倒退;四是“方病相对”的分型论治，甚或“专病专方专药”的趋势，使中医的诊治简单化，忽略了疾病的时间状态;五是证本质的研究，实际上所研究的并非“证”，而是指“中医病机的物质性研究”，由于微观研究并非“辨证”，所以“宏观辨证与微观辨证相结合”的说法，从概念上不可能实现。

3 存在的问题

刘丽星［13］等指出，中医证候的量化研究有诸多问题亟待解决。如量表的效用多大程度上代表中医证候的诊断和疗效评价?只包含问诊及望舌内容的证候量表能否涵盖望闻问切全部内容?目前的量表是否有为揉进中医元素而揉进中医元素的倾向?辨证量表更多是考虑辨证论治、整体观;而疗效评价量表削弱了辨证的色彩，更多是“天人相应”、“形神统一”、“五志七情”等中医元素，那么体现这些中医元素的症状会短时间改善吗?是否会影响疗效评价?哪些条目又是较为敏感的?认为辨证量表及证的疗效评价量表并不能代表中医诊断及疗效评价的全部内容，其地位及应用场合还有待进一步深入研究。张业［14］等从“方证相对”“方证相应”“方证对应”“方证相关”等方面研究了方证关系的科学内涵，认为中医方证关系研究尚存在方、证研究相互分离;方、证研究角度固定;方、证研究方法单一等问题。

［1］王阶，何庆勇．病证结合中医证候学［M］．北京:中国医药科技出版社，2011．

［2］柴剑波，李冀，李胜志，等．“方证相应”理论在“病证结合”研究中的运用［J］．世界中西医结合杂志，2011，6(8):711 －713．

［3］王天芳．病证结合诊断标准的建立［J］．中国中西医结合杂志，2011，31(8):1025 －1026．

［4］陈可冀．病证结合治疗观与临床实践［J］．中国中西医结合杂志，2011，31(8):1016 －1017．

［5］史大卓．陈可冀院士冠心病病证结合治疗方法学的创新和发展［J］．中国中西医结合杂志，2011，31(8):1017 －1019．

［6］钱桐荪．中西医结合辨证论治的方法论［J］．中国中西医结合肾病杂志，2011，12(4):283 －285．

［7］赵玉梅．中医药的辨证论治在自身免疫病中的应用［J］．牡丹江医学院学报，2011，32(3):68 －70．

［8］刘薇．PCI术后再狭窄的中医辨证论治探析［J］．河南中医，2011，31(11):1220－1221．

［9］陈丹萍，李争红．血脂异常的中医辨证论治实验室疗效监测［J］．当代医学，2011，17(19):144．

［10］张燕军，崔大江，雷宝霞，等．健脾渗湿为主结合辨证论治化疗致难治性腹泻36例［J］．陕西中医，2011，32(8):1001－1003．

［11］赵治友，邬亚军，王新昌．辨证论治对慢作用药治疗强直性脊柱炎的增效减毒作用研究［J］．浙江中医药大学学报，2011，35(4):521－523．

［12］李宇铭．论“辨证论治”的本义［J］．中医药通报，2011，10(2):38－40．