重症肌无力术围手术期护理体会

张运梅 樊文华 尹 虹

1）郑州大学第二附属医院 郑州 450014 2）新乡医学院第一附属医院 卫辉 453100

重症肌无力是一种由于神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起慢性自身免疫性疾病，临床表现为受累横纹肌易于“非正常性”疲劳，而且休息后可以缓解。胸腺切除治疗重症肌无力是治疗重症肌无力一种有效的方法，但是由于麻醉及手术创伤的刺激，一些患者可能会在围手术期出现重症肌无力危象，规范、有效的护理工作对预防危象的发生及术后顺利恢复起着着至关重要的作用［1］。

1 临床资料

本科自2009－06—2011－05，71例重症肌无力病人行胸腺切除＋前纵隔脂肪组织清扫术，其中男41例，女30例；年龄6～63岁，平均31.2岁。眼肌型8例，全身型9例，延髓型11例，混合型43例；术后发生危象9例，死亡2例。

2 护理

2.1心理护理重症肌无力患者从患病到接受治疗一般多经历很长时间，患者的情绪与心理状态是否良好，与疾病控制密切相关。新住院患者大多感到无助和焦虑，从内心上缺乏踏实感，对疾病缺乏了解和正确认识，护理人员要从患者入院起以理解的态度，对患者进行病情解释，应注意疏导、解释、支持等心理治疗。护士用爱心、热心、关心、耐心打动患者令其倍感亲切，以细致、微笑、周全的护理服务感动患者使其增加信任度。同时向患者讲解疾病的相关知识、用药注意事项及规律服药的重要性，另外介绍医生治疗方法的科学性及可行性，使患者感到医护人员对他负责的态度而积极配合治疗。

2.2用药健康教育（1）抗胆碱酯酶制剂，治疗量与中毒量十分接近，每次用量都应在医生指导下，从小剂量开始，吡啶斯的明一般在饭后30min口服或经胃管注入，同时应观察分泌物、血压、脉搏、呼吸情况。如抗胆碱酯酶药物用量不足或对药物已产生耐受性，可致骨骼肌收缩无力，加重呼吸困难，必要时立即报告医生，增加药量。如抗胆碱酯酶用量过大，可导致肌肉震颤，过度兴奋而收缩无力，应立即停药，肌注阿托品可缓解［2］。（2）促肾上腺皮质激素和类固醇疗效显著，用量越大，自主呼吸恢复越快。在急性期用大剂量激素和环磷酰胺冲击疗法抢救重症肌无力危象，使其病死率降到12%，但早期有“反跳现象”，近50%的病人病情暂时加重，近70%病人可能出现库欣综合征、白内障、体质量增加、全身感染等不良反应，需采取适当措施减轻症状。（3）禁用影响神经肌肉传递，降低细胞膜兴奋抑制或兴奋呼吸的制剂、镇静剂、麻醉剂，如病人术后疼痛或不能安静入睡时要耐心解释，禁用肌抗剂，以免加重呼吸困难，禁用突触阻滞作用的抗生素，如庆大霉素、链霉素、多粘菌素 A、B、E，四环素等［3］。

2.3营养健康教育重症肌无力患者多数存在吞咽困难，胃肠功能减弱及部分患者需要进行机械通气等因素，从而使机体处于高代谢状态，因此需要加强营养支持。对吞咽困难者，可鼻饲注入全流食1 500～2 000mL／d，同时静脉输入脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性维生素、微量元素、G－S、N－S等。

2.4术后一般常规护理（1）病人回观察室后，常规吸氧3 L／min，每小时监测Bp、R、P，记录24h出入量，常规补液，抗生素抗感染，双下肢气压按摩治疗预防下肢静脉血栓。（2）去枕平卧位6h后可适当翻身，12h后可少量进食水，少食多餐，以清淡流质饮食为主，再逐渐过度到半流质饮食、普通饮食，定时、定量、规律服用抗胆碱酯酶药，如不能口服可经胃管注入胃内。（3）密切观察患者的呼吸变化，并告知患者家属协助观察，术后可因呼吸肌无力，支气管所分泌的痰液不能及时排出，而导致呼吸困难进一步加重，如前期患者不能自主用力咳出痰液，应采用负压吸引装置吸出口腔及气管内痰液，术后鼓励患者半卧位或坐位自主咳出痰液［2］。

2.5重症肌无力危象的观察及护理胸腺切除术后，麻醉药物、机体应激等因素会导致患者病情不稳定，致使病情突然加重，引起呼吸肌麻痹或无力，导致呼吸困难，进而影响生命安全，即重症肌无力危象。术后鼓励患者多咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，密切观察患者病情，如呼吸频率、呼吸节律、肌张力等，对术后病情发展要有预见性，若突然发现有呼吸困难、吞咽困难等先兆［4］，应立即通知医生，积极配合抢救工作，及时吸痰，清除呼吸道内分泌物，立即遵医嘱给予新斯的明等药物，若效果不明显或病情进一步恶化，应及时气管插管，接呼吸机给予辅助呼吸，病情稳定后估计需长时间带呼吸机辅助呼吸者，再行气管切开［5］。

患者进行呼吸机辅助呼吸期间还应做好以下护理工作：（1）保持呼吸道通畅：吸痰应严格无菌操作，采用一次性吸痰管，抽吸深度适宜，以不影响患者呼吸。抽吸时动作要轻柔，以免损伤气管内小血管，引起出血。吸痰时间不能超过15 s，以不影响患者呼吸。（2）定时更换消毒呼吸机管道，每日更换湿化罐内的蒸馏水，避免医源性感染的发生。

部分患者可能需要进行较长呼吸机辅助呼吸，因此可能会对治疗失去信心。这就需要我们帮助和鼓励病人，稳定情绪；由于气管插管后患者不能发出声音，我们采用“文字表达法”，即将常用词如“闷气”、“吸痰”、“翻身”、“解大小便”等写在卡片上，出示卡片，让病人眨眼或努嘴，抬手示意，以达病人的需求，减轻病人的痛苦和烦燥不安，临床收效良好。

2.6健康教育出院指导：（1）预防感冒、受凉、腹泻。（2）定期按量服药。（3）保持心情舒畅。（4）定时门诊复查，若有不适（胸闷、气短）及时就诊。（5）防止其他感染。

3 小结

重症肌无力的围手术期护理与病情恢复关系极为密切，合理有效的护理极为重要。保持一般护理，如监测Bp、R、P，常规补液，抗生素抗感染等，给予患者心理安慰，取得患者与家属的配合治疗，此外，还要积极预防重症肌无力危象的发生，防止胆碱能药物用量不当而导致危象发生，合适的手术时机，良好的术后护理，保持呼吸道通畅，预防及治疗危象的发生，严格的无菌操作减少感染及其他并发症的发生，是保证患者术后顺利恢复的关键因素。

［1］王嘉，房锡桂，李丽华 .胸腺瘤术后并发重症肌无力护理体会［J］.医学信息，2010，5（12）：3 668－3 669.

［2］管旌旌，刘桂英，马晓秋 .重症肌无力患者的围手术期护理［J］.吉林医学，2007，28（2）：204－205.

［3］郑少君 .重症肌无力及其危象的观察和护理［J］.医学临床研究，2006，23（4）：602－604.

［4］郑蔚，兰红 .重症肌无力呼吸机相关性肺炎的预防和护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（7）：157.

［5］丁顺英，兰红，徐梅英，等 .重症肌无力的围术期护理［J］.中国误诊学杂志，2005，5（3）：577－578.