重症患者成功撤离呼吸机的护理体会

马俊英 宋俊英 黄立业

1）漯河医学高等专科学校 漯河 462000 2）河南漯河市中心医院ICU（漯河市医专附属医院）漯河 462000

通过对重症监护室的患者应用呼吸机脱机的回顾性分析，我们认为应根据病人的具体情况，制订科学的撤机方案；有效的呼吸道管理；合理的营养措施及功能锻炼；严格细致的心理护理，是提高重症患者成功撤机的关键。

1 临床资料

自2008－05－2010－05重症监护室共收治应用呼吸机的重症患者256例，常见于重型颅脑损伤合并肺部感染的患者92例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者38例，全身多发伤合并肺部功能不全的患者52例，肿瘤晚期合并呼吸衰竭的患者23例，长期卧床的慢性病患者合并肺部感染的60例。应用呼吸机时间在4～45d。成功脱机拔管患者225例，抢救无效临床死亡11例，放弃治疗20例。

2 护理

2.1评估病人脱机前状态，为撤机做准备根据病人的情况，调整呼吸机的各参数，为脱机做准备。长期使用呼吸机患者，撤机前应根据患者情况，逐步调整呼吸机到符合停机前的参数，且患者原发病已基本痊愈或受到控制，病情稳定；营养状态及肌力良好；自主呼吸平稳，呼吸频率＜30次／min，静息潮气量＞300mL；神智清醒，肺部感染基本控制，可自行咳嗽排痰。符合以上条件方可撤机，良好的营养支持是患者能够成功撤机的基本条件［1］。（1）严密观察应用呼吸机患者的各项指标，生命体征的变化及动脉血气分析的情况，体温高会引起呼吸快、血压升高；氧饱和度低也会代偿性的引起呼吸快、血压升高。因此在观察病人情况的同时要做出及时恰当的处理；及时遵医嘱观察动脉血气分析及混合血血气分析的情况，根据结果及时调整呼吸机的各参数，并遵医嘱应用调节酸碱平衡的药物。观察调整后的情况，及时发现异常情况，及时处理。（2）加强呼吸道的有效管理，呼吸道管理不善是决定机械通气是否有效及顺利撤机的关键［2］，及时有效地吸痰、恰当的气道湿化，是保证呼吸道通畅的前提。

2.2吸痰护理首先要掌握合适的时间，频繁的吸痰会增加病人感染的机会，同时会加重病人缺氧。气道压力高、呛咳、氧饱和度下降，鼻饲、翻身、气管切开护理，口腔护理前均应给予吸痰；严格遵守吸痰操作规程，操作前后给予纯氧2 min。吸痰时如痰液量多，应先吸净气管插管上端的痰液，避免插入时将上端的痰液带入，造成感染。痰液较少时，应插到最深处，通过刺激病人的咳嗽反射，将气管及肺部的痰液排除。吸痰时应做到轻柔、快速、及时、有效地吸痰。

2.3做好应用呼吸机期间的呼吸道管理其中包括观察呼吸机的运转是否正常；及时发现报警情况，并作出正确的处理；恰当的气道湿化，是一个不可忽视的重要问题，如果气道湿化大，将增加病人吸痰的次数；如果气道湿化小，容易形成痰痂，堵塞呼吸道，加重缺氧的发生。通过临床观察，将病人的气道湿化调至做合适的数值。另外及时倾倒冷凝水，避免倒流引起吸入性肺炎的发生。

病情需要做支气管镜的患者，应配合做好各项准备工作，并及时送检痰培养，观察结果，遵医嘱及时合理应用抗生素。

3 加强呼吸肌的锻炼，为脱机做准备

通过调整呼吸机的各参数，比如氧浓度、潮气量、呼吸机支持的次数，呼吸末正压，压力支持等被动锻炼病人的呼吸机功能。随着病人情况的改善，可逐渐调为CPAP的模式锻炼病人的自主呼吸。对于清醒的患者，我们可以逐渐停用镇静药物，鼓励病人深呼吸；或者采取间断脱机的方式，一般是白天脱机几个小时，晚上带机，这样有利于病人的休息及恢复。

4 保证足够营养

营养支持是病人成功脱机的基本条件。机械通气病人营养不良发生率在50% 以上［3］。如果病人全身情况较差，就会影响病人脱机时间，易造成脱机失败。营养支持主张“兼顾营养状态、营养需求、脏器功能”的允许性低热量营养支持原则［4］。早期（生命体征稳定后24～48h内）开始肠内营养，保护肠道4大屏障功能，减少细菌易位，预防肠源性感染的并发症；注意温度、浓度、速度，缓慢逐渐加量，头部抬高30°～45°，防止反流误吸，吸人性肺炎；肠内营养制剂的选择，在标准营养配方的基础上添加药理营养素，利用其药理学作用而达到治疗和调节机体代谢和免疫功能的目的。

5 加强患者的安全护理及心理护理，增强患者的自信心

由于病人长期依靠呼吸机通气，极易产生依赖心理。一旦脱离呼吸机，会引起呼吸困难。因此，对于神志不清、烦躁患者应做好患者的安全护理工作，避免拔管或气管插管地脱出。适当应用镇静药物或约束带的护理；对于神志清醒的患者上呼吸机初期就应向其解释机械通气的目的只是暂时帮助病人度过危险期，病情一旦稳定就要逐渐撤机，患者积极有效配合是拔管的前提，是清醒患者预后的关键。

6 康复护理

保持各肢体处于功能位，延缓关节肌肉挛缩、僵硬时间，在病人生命体征平稳后，坚持每日在床上做肢体各关节的被动或主动运动，2次／d，20～30min／次，缩唇呼吸或腹式呼吸锻炼2次／d，20～30min／次，协助训练呼吸肌。

7 拔管前后的观察护理

7.1拔管前根据病人的情况，应用激素类药物减轻喉头水肿，准备好面罩吸氧及吸痰的物品，充分吸净气管及口腔的痰液是预防肺部感染的关键。然后给予患者充分的氧气吸入，提高氧饱和度，有利于减轻拔管时缺氧的发生。

7.2拔管时嘱清醒患者张大嘴巴发a的口型，拔管完毕，立即让患者有效咳嗽，吐出痰液，应用面罩吸氧，呼吸功能弱的患者可采用双鼻导管吸氧的方式，即面罩加鼻塞吸氧的方式，增大吸氧流量，改善患者缺氧。

7.3拔管后给予雾化吸入协助患者坐起，有效拍背、咳嗽。体质差的患者可采取半坐卧位，鼓励咳嗽；对于咳嗽无力的患者，可通过刺激喉咽部引起咳嗽反射。

ICU患者能否成功撤机与患者的基础疾病、撤机时的心理状态、认知水平、撤机方法及撤机前、中、后护理等因素显著相关。通过以上措施的实施，使重症患者顺利脱机拔管，平稳转回病房，减轻了病人痛苦，缩短了住院时间，同时减轻了患者经济负担。护理人员要熟练掌握呼吸机的使用方法及撤机原则，具有高度的责任感，仔细观察，了解病人病情的变化和机体生理、心理上的需要。对于长期使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的撤机计划，进行身心两方面的护理，才能成功撤机。

［1］苏善英.1例运动神经元病病人机械通气78d成功撤机的护理［J］.护理研究，2009，23（10）：2 725 .

［2］王桂芬.24例ICU患者呼吸机撤机失败综合分析［J］.当代医学，2010，16（22）：1 051－1 056 .

［3］景华 .实用外科重症监护与治疗［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：212－215 .

［4］罗艳，唐中建 .撤机困难70例治疗体会［J］.中国实用医药，2010，5（20）：242－243 .