甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠后的输卵管再通和再孕随访

阮利红 张建民

异位妊娠是妇科常见病之一，传统治疗方法是切除病变的输卵管。随着异位妊娠早期诊断方法的改进，目前多采用保守治疗。其中药物保守治疗中多用甲氨蝶呤或米非司酮，临床疗效显著。但对二者合并使用的远期效果报道较少。本文通过对这两种药物联合治疗成功的患者进行随访，观察输卵管的通畅程度及再孕结局。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2005年7月至2009年6月在我院收治的异位妊娠诊断明确，生命体征平稳，同意保守治疗的162例患者，初孕妇26例，有孕产史者136例，其中有异位妊娠史手术已切除一侧输卵管者8例。

1.2 诊断标准 排除流产和滋养细胞疾病，血β-HCG﹤3000IU/L，彩超宫腔内未探及妊娠囊或刮宫术未见绒毛，彩超附件区探及不规则包块(直径≤4 cm)，或伴子宫直肠窝积液(积液深度≤2 cm)。

1.3 方法 甲氨蝶呤注射液50 mg/m2，单次肌注。米非司酮口服50 mg/次，12 h一次，共6次。第4和7天复查β-HCG。加药标准:血β-HCG下降在15% ～25%，彩超检查无变化，1周后再给予甲氨蝶呤肌注。手术标准:血β-HCG持续增高，腹痛加剧伴内出血增多，或拒绝继续保守治疗者。

1.4 疗效判定标准 成功:无症状，血β-HCG﹤2.9IU/L，盆腔游离液体吸收，包块明显缩小或消失。失败:改为手术治疗者。

1.5 随访 对保守治疗成功的患者随访3年以上，通过①妇科检查和超声;②子宫输卵管造影术(HSG);③输卵管通水试验;④再次宫内妊娠和异位妊娠情况。

2 结果

2.1 疗效观察 保守治疗成功152例(93.8%)，10例保守治疗失败改为手术治疗。

2.2 随访 成功随访142例，失访10例。初孕妇26例，20例HSG显示:18例通畅，2例见造影剂在输卵管伞端大量堆积，盆腔内无造影剂。6例输卵管通水试验无阻力感，患者无腹痛及其他不适。有20例宫内妊娠并分娩。有孕产史者116例，106例妇科检查及彩超均无异常。其中52例行输卵管通水试验无阻力感(包括6例手术已切除一侧输卵管者)，2例希望妊娠者HSG显示双侧输卵管通畅，分别在8和14个月后正常宫内妊娠并分娩。8例异位妊娠再发(2例为手术已切除一侧输卵管，4例在对侧输卵管发生)，再次药物保守治疗成功。综合上述，希望妊娠者28例，22例HSG示20例通畅，通畅率为90.9%。宫内妊娠者22例，宫内妊娠率为78.5%(22/28);142例患者中再次异位妊娠者8例，异位妊娠率为5.6%(8/142)。

3 讨论

异位妊娠是危及育龄妇女生命和健康的常见病。近年来，其发病率有上升趋势。传统治疗方法是切除病变的输卵管。对有生育要求的女性，尤其是曾因异位妊娠切除了一侧输卵管的异位妊娠者，若切除对侧输卵管则无自然受孕机会，只能通过试管婴儿方式获得后代，其经济代价昂贵。因此，如何对异位妊娠进行安全、有效的保守治疗成为临床研究的热点。随着高分辨率彩超的应用和快速敏感的HCG检测手段的出现，异位妊娠得以早期诊断，保守治疗得以实现。目前常见的有保守手术治疗和药物治疗。药物治疗多见的是甲氨蝶呤、米非司酮和中药。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，通过结合细胞内二氢叶酸还原酶，阻断二氢叶酸转化为四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶合成被抑，从而干扰核酸和蛋白质合成及胚胎滋养细胞分裂，致胚胎死亡［1］。米非司酮通过与孕酮竞争受体，拮抗孕酮的作用。其抗孕酮的靶器官是含高浓度孕激素受体的蜕膜组织，通过受体结合，孕酮作用撤退，使蜕膜组织变性坏死，绒毛继发受损，变性坏死，从着床处分离，HCG下降，继而黄体溶解，从而使依赖孕酮发育的妊娠囊坏死导致流产［2］。本研究中162例异位妊娠者，保守治疗成功152例(93.8%)，临床观察无明显毒副作用，是治疗异位妊娠可供选择的一种较好方法。

在以往研究中，国外保守手术治疗统计较多的是输卵管线性切开术。Thornton KL等［3］统计8所医院548例腹腔镜行输卵管线性切开术的资料，术后希望妊娠者的宫内妊娠率为60%(38% ～77%)，再次异位妊娠率为 15%(5% ～33%)。他们还统计了233例对侧输卵管已切除或堵塞者异位妊娠行线性切开术，术后宫内妊娠率为55%，再次异位妊娠率为20%。国内研究报道甲氨蝶呤单独使用宫内妊娠率为52.5%，米非司酮单独使用宫内妊娠率为51.7%［4］。本研究随访发现希望妊娠者28例，22例HSG示20例通畅，通畅率为90.9%，宫内妊娠率为78.5%(22/28);152例患者中再次异位妊娠者8例，异位妊娠率为5.6%(8/152)。其中手术已切除一侧输卵管者再次异位妊娠率为25%(2/8)。该结果与保守手术治疗的远期效果相近，高于单独使用甲氨蝶呤或米非司酮治疗后的宫内妊娠率。故认为:早期异位妊娠患者可选择甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗，但需在医生严密监护下进行，若不能严密观察与及时处理可导致治疗失败及并发症增加。

［1］卞度宏.异位妊娠的手术治疗进展.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4):201-203.

［2］Spitz IM，Bardin CW.Clinical pharmacology of RU 486-an antiprogestin and antiglucocorticoid，1993，48(5):403-444.

［3］Thornton KL，Diamond MP，DeCherney AH.Linear salpingostomy for ectopic pregnancy.Obstet Gynecol Clin North Am，1991，18(1):95-109.

［4］高慧莉，罗珂.米非司酮治疗异位妊娠后宫内再孕率分析.中国妇产科临床杂志，2003，4(6):443-444.