颅内多发动脉瘤的显微外科手术治疗

胡成旺

DSA、CTA和MRA临床上广泛应用，颅内多发动脉瘤的诊断率逐渐增高。但由于颅内多发动脉瘤由死亡率和致残率较单发动脉瘤明显增高，因而需选择恰当的个性化治疗方案能减少并发症，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男9例，女12例，年龄35～70岁，平均35.5岁。临床表现为:入院时Hunt-Hess分级:I级3例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4，Ⅳ级4例，V级3例。

1.2 影像学资 21例颅脑CT均为蛛网膜下腔出血。动脉瘤位于双侧后交通动脉5例，前交通动脉+后交通动脉2例，前交通动脉+大脑中动脉2例，前交通动脉+同侧后交通动脉+大脑中动脉1例，大脑中动脉+同侧后交通动脉2例，大脑中动脉+对侧后交通动脉2例，前交通动脉瘤+大脑中动脉+颈内动脉海虹吸段1例，双侧大脑中动脉瘤2例，大脑中动脉M1段+前交通动脉瘤1例，眼动脉+前交通动脉1例，眼动脉+对侧后交通动脉l例，基底动脉顶端+颈内一后交通动脉1例。动脉瘤位于后交通动脉16个。前交通动脉7个，大脑中动脉8个，眼动脉2个。基底动脉顶端1个，颈内动脉虹吸段1个。动脉瘤大小:0.3 cm 2个，0.4～1.0 cm 37 个，1.1 ～1.5 cm 5 个。

1.3 全部患者显微手术治疗，手术采取翼点或扩大翼点入路，根据动脉瘤的形态，Hunt-Hess分级，动脉瘤的位置分布，一期手术夹闭多发动脉瘤15例，二期手术夹闭多发动脉瘤6例，一期手术夹闭合并颅内血肿动脉瘤患者同时予以去骨瓣减压术2例。

2 结果

术前动眼神经麻痹6例，其中2例术后症状明显缓解，术后发生不同程度肢体轻偏瘫10例，脑积水5例，3例行VP分流术。预后依照GOS评分为良好10例，中残6例，重例残3例，植物状态1例，死亡1例。

3 讨论

颅内多发动脉瘤指患者颅内同时存在2个或2个以上的动脉瘤，在女性、高血压患者及吸烟患者中有较高的发生率［2］。约占颅内动脉瘤8.7% ～45%，平均16%，多发性颅内动脉瘤多发生在双侧颈内动脉系统的对称部位，特别是最易发生在颈内动脉和大脑中动脉。少数位于椎-基底动脉系统。其好发部位依次为后交通动脉、大脑中动脉、前交通动脉和眼动脉。本组资料显示多发动脉瘤的最常见部位是颈内一后交通动脉。43个动脉瘤中16个位于该位置。

CT检查显示的灶性出血为诊断动脉瘤提供线索及依据。CTA适用于病情较重，急诊和躁动的患者，不易诱发再出血和脑血管痉挛，可以作为动脉瘤的高效、微创的常规术前检查，利于早期诊断，为早期显微手术创造条件。DSA有良好的空间分辨率，不仅可清晰地显示动脉瘤的位置、大小、形状、脑血管痉挛的程度及脑梗死的血管特征，同时有助于判断出血的责任动脉瘤。出血的责任动脉瘤一般是多发动脉瘤中较大的一个;破裂过的动脉瘤其外形常不规则，呈多叶状或充盈不均匀;破裂动脉瘤的载瘤动脉痉挛;对于破裂动脉瘤二次出血或二次出血以上的患者，需结合病史及CT显示的灶性出血综合判断责任动脉瘤。有些责任动脉瘤不能明确，只有在手术中探查时才能确定。本组病例有1例CTA显示一个动脉瘤，DSA却显示3个动脉瘤。综合分析病史及术前影像学资料判断责任动脉瘤至关重要，DSA仍是“金标准”。

目前多数学者认为颅内多发动脉瘤必须积极地治疗。虽然治疗方案多种多样，但是目前尚没有任何一种方案可以安全有效地治愈所有的动脉瘤，原因是颅内多发动脉瘤与单发动脉瘤比较有其特殊性及复杂性，主要表现在:1.颅内多发动脉瘤在CT上的蛛网膜下腔出血广泛分布，临床上责任动脉瘤判断困难且易漏诊，多个责任动脉瘤一期手术时术中暴露困难，手术创伤较大，术中脑组织的牵拉，增加对脑动脉的骚扰，加重蛛网膜下腔出血，增加术后迟发性神经功能障碍的发生率。2.分期手术夹闭颅内多发动脉瘤会增加未处理动脉瘤再次破裂的风险，其原因是责任动脉瘤夹闭术后，颅内压的变化及血液动力学的改变增加了未处理动脉瘤破裂的风险。3.术后一些治疗方法如升高血压和扩充血容量等增加了其他动脉瘤破裂的危险性。4.一期出血的动脉瘤夹闭术后，原则上间隔2周再处理其余的动脉瘤，患者在等待的过程中随时动脉瘤均有破裂的可能，特别是高分级的动脉瘤，术后临床状态差，一期手术后需要大量的后续治疗如昏迷患者需气管切开，这些临床因素同样增加了动脉瘤破裂的风险。5.分期手术虽然可降低手术难度，但未破裂动脉瘤可能再次破裂出血，增加患者的死亡风险。6.分次手术既增加住院费用和医疗资源消耗，又对患者的心理和生理产生不良影响。7.多发性动脉瘤出现某个动脉瘤破裂，则其他未破裂颅内动脉瘤出现破裂的可能性大大增加，然而对于小的、未破裂的、无症状的动脉瘤，若位置较深，处理困难，观察及随访也是不错的选择，因为术中为了更清楚地暴露手术野而过度牵拉脑组织血管神经等重要结构导致出现术后不良后果。以上诸多因素决定多发性动脉瘤的治疗难度较单发性动脉瘤复杂困难。神经外科医生必须熟悉各种治疗方法的特点和适应证，针对各种颅内多发动脉瘤制定最恰当的个性化的治疗方案。

一期手术尽可能处理完所有多发动脉瘤是其治疗原则。一期手术不但可防止动脉瘤再破裂出血，还可更大程度地清除蛛网膜下腔内积血减轻血管痉挛，术前应分析CTA及DSA了解动脉瘤分布是单侧或是双侧，确定责任动脉瘤，是否单发责任动脉瘤或是多发责任动脉瘤，研究动脉瘤的位置及大小能否一期夹闭，这些影像学特点可为手术依据及指导，Hunt-Hess分级患者全身状况是制定手术方案的关键因素，如果一次开颅能较好显露所有动脉瘤则一期手术;如果多发动脉瘤位于双侧，患者全身情况允许，Hunt-Hess分级I～III级者可考虑行一期双侧夹闭术;若患者一般情况较差，合并其他系统严重病变，Hunt-Hess分级Ⅳ～V级或动脉瘤相互之间距离较远则应采取分期手术，先一期处理责任动脉瘤，再择期处理未破裂动脉瘤，第二次手术应距离第一次手术2周以上。无论是采取一期或分期手术，均应首先夹闭责任动脉瘤，因其在术中再次破裂的可能性最大［3］。翼点开颅可以达到wills环的大部分，一次手术可夹闭2个以上的动脉瘤，尤其适用于一侧存在多个动脉瘤的情况，一侧入路亦可处理双侧的多发动脉瘤。翼点入路是最常用的手术入路。本组多发动脉瘤的手术均采用翼点入路或扩大翼点。本组一期手术夹闭15例，分期手术夹闭6例，2例2个动脉瘤一期手术时因动脉瘤深，动脉瘤瘤颈小于0.3 cm，术中予以包裹术。预后无明显差异。

综上所述，颅内多发动脉瘤由于部位分布广、术中风险大、术后并发症严重及治疗困难，依据其影像学特征，结合患者术前临床分级及全身状况，制定合理的个性化的治疗方案，应用熟练的显微神经外科手术技术，一期或分期显微手术治疗颅内多发动脉瘤，能减少并发症的发生，降低致死率和致残率，改善临床预后。

［1］殷尚炯，杜立新.多发脑动脉瘤危险因素的系统评价.中国神经精神疾病杂志，2006，32(2):129.

［2］张科，詹仁雅.颅内多发动脉瘤诊治进展.国际神经病学神经外科学杂志，2008，35(5):413-416.

［3］许百男，孙正辉，周定标，等.颅内多发动脉瘤的手术治疗.中华神经外科杂志，2005，21(11):647-649.

［4］International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators.Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention.N Engl J Med，1998，339:1725-1733.