肩难产11例临床分析

王大兰

肩难产是产科少见的并发症，常在胎头娩出后突然发生，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。如果处理不当，将会导致母婴严重并发症，如新生儿臂丛神经损伤，锁骨骨折，新生儿窒息，胎死宫内，产后出血等严重并发症，因此，早预防、早识别、正确处理肩难产十分重要。本文对2005年10月至2011年10月我院住院分娩发生肩难产11例的孕产妇临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院自2005年10月至2011年10月住院分娩2306例，除剖宫产234例外，经阴道分娩2072例，其中发生肩难产11例，发生率0.53%，年龄21～38岁，平均29.5岁，其中，初产妇7例，经产妇4例，孕次1～4次，巨大儿7例，过期妊娠2例，耻骨联合过低2例。

1.2 肩难产诊断标准 当较大胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产［1］。

1.3 产前检查及产程情况 11例肩难产中，均行产前检查，产前B超双顶径9.5～10.1 cm，均未测肩径、胸周径。产程中继发性宫缩乏力3例，第一产程延长2例。

1.4 对新生儿影响 新生儿青紫窒息5例，苍白窒息3例，其中新生儿颅内出血1例，给予对症处理，预后良好。

1.5 对母体影响 产后出血2例，会阴侧切切口严重撕裂3例。

2 讨论

2.1 肩难产的危险因素 肩难产发生有很多因素，如巨大儿、骨盆狭窄、骨盆倾斜度过大，耻骨弓过低及助产不当等，而盲目助产也是肩难产发生不容忽视的原因之一。临床实践中发现肩难产的发生与胎儿体重有相关性，其中巨大儿是肩难产的重要因素，且随着胎儿体重的增加其处理难度的增加肩解脱时间及母儿损伤程度增加。本组资料中巨大儿7例居首位，可见巨大儿是肩难产发生的首要高危因素。尽管巨大儿和肩难产发生关系密切，仍有48%的肩难产发生于正常体重的胎儿，3500 g～4000 g发生率最高［2］，本组中有4例发生于正常体重的胎儿，其中3例由宫缩乏力引起，因此子宫收缩乏力亦是导致肩难产的一个不容忽视的因素。Mansor等［3］指出巨大儿是预测肩难产唯一可靠的指标。胎儿胸围-头围大于1.6 cm或肩围-头围大于4.8 cm，提示有发生肩难产的可能。产前检查中测宫高+腹围大于140 cm时需警惕巨大儿的发生。降低肩难产的发生关键在于加强围生期的管理，常规产前检查，筛选高危病例，做到早预防、早干预、善于识别和警惕发生肩难产的各种高危因素，防范于未然。临产前和临产时要采用多种方法对胎儿大小进行评估。进入产程后严格掌握试产时限，绘制好产程图，产程中若先露下降缓慢或停滞，特别是巨大儿伴第二产程延长都应警惕肩难产的发生。

2.2 肩难产的母婴并发症 肩难产时并发症主要有母体会阴裂伤、产后出血、新生儿窒息、损伤等，而这些并发症的产生与助产手法种类的多少、娩肩时间长短及新生儿体重有关。巨大儿产时长时间压迫盆底组织容易导致产后盆底功能受损及母体会阴裂伤，且孕妇子宫过度伸展易发生产后子宫收缩不良、助产手法的增加同时延长了娩肩时间，复杂的助产手法如旋肩法及牵后臂法易导致新生儿的器质性损伤。部分肩难产由继发性宫缩乏力引起，产后发生子宫收缩不良、大出血的风险增大。本组中会阴侧切切口严重延撕3例，产后出血2例。肩难产时对新生儿的危害是不可估量的，因胎头娩出后胎肩嵌顿，胎儿脐带、胸腔受压致血供不足、呼吸受限，嵌顿的时间越长，缺血、缺氧就越严重。本组新生儿青紫窒息5例，苍白窒息3例，新生儿颅内出血1例，给予对症处理，预后良好，但仍应高度重视，尽量减少新生儿并发症的发生。

2.3 肩难产的处理 肩难产致伤率极高，若处理不当可对母婴造成严重损伤甚至围生儿死亡。所以产科医师不仅要有熟练的临床操作技能，还要有良好的心理素质才能处变不惊。产科医生对疑有肩难产分娩时，应在儿科、麻醉科医师合作下助娩。同时注意正确使用助娩技法，防止助娩不当发生肩难产，一旦发生肩难产，应从以下两方面松解胎肩:一是增大骨盆空间，二是减小双肩径。常用方法:(1)(Mc Robert)屈大腿法:产好屈曲大腿尽力靠近腹部，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当用力向下牵拉胎头而娩出前肩。(2)压前肩法:助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向下按压，使双肩膀径缩小。(3)旋肩法(Wood法):助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上逆转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位时娩出。(4)牵后臂娩后肩法:助产时手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。(5)断锁骨法:以上方法无效时，可剪断锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。在行上述处理时应做好新生儿复苏准备工作，产后认真检查软产道裂伤，预防产后出血及产褥感染。在11例肩难产处理中，使用屈大腿法+压前肩法+旋肩法。11例肩难产全部成功，无一例发生臂丛神经损伤，新生儿评分5 min评分均为了10分，获得满意效果。

［1］乐杰 妇产科学第七版 北京:人民卫生出版社，2008:15.

［2］刘兴会，王晓东主编.产科临床热点.北京:人民军医出版社，2008:49-50.

［3］Mansor A，Arumugam K，Omar SZ.Macrosomia is the only reliable predictor dystocia in babies weighting 3.5 kg or more.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，149(1):44-46.