PFNA治疗老年患者股骨粗隆间骨折

刘宇 于情

股骨粗隆间骨折是老年人的常见、多发骨折之一，随着交通发达，我国人口老年化，年龄增长致骨质疏松的发生，其发病率明显增加。随着内固定器械的不断发展和治疗方法的不断改进，股骨粗隆间骨折进行手术治疗已成为骨科医师的共识。股骨粗隆间骨折的治疗是以复位和坚强内固定为目标，目的是使患者早期恢复活动，使其尽快恢复受伤前的功能状态，最大限度地减少并发症［1］。现选择我院2009年12月至2011年08月期间，采用PFNA钉内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折，现将治疗结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例68～93岁股骨粗隆间骨折手术治疗患者，男20例，女22例，平均年龄83岁，摔倒致伤30例，骑自行车摔伤10例，车祸伤2例。按Evans分型，Ⅰ型1度18例，Ⅰ型2度8例，Ⅰ型3度9例，Ⅱ型7例。

1.2 治疗方法 所有患者均在完善术前检查排除手术禁忌证后进行手术，如有原发疾病影响手术，积极请相关科室会诊给予治疗，病情允许后安排手术。手术中采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，患者常规留置导尿管。患者仰卧于骨科牵引床上，使用C型臂X线机行二维平面透视监测，患肢保持10°～15°内收并经牵引和内外旋闭合复位［2］。C型臂 X线机透视显示骨折对位、颈干角、肢体长度满意后，维持牵引，于大粗隆上2 cm处做3～5 cm纵切口，暴露大粗隆顶部，于顶点处放置导针导向器，向髓腔内钻入导针，正侧位透视证实导针位于髓腔内且无弯曲，顺导针扩髓至16 mm，选择合适直径及长度的PFNA主钉，用手将固定于连接器上的主钉插入髓腔，透视见位置满意后，调整瞄准器的前倾角约10～15°，经导向器上部套筒向股骨颈钻入导针至距软骨面5 mm，透视正侧位导针位置满意后(正位片在股骨颈中下1/3，侧位片在股骨颈中间)，测量所需螺旋刀片的长度，然后用空心钻头打开股骨外侧骨皮质，选择相应的螺旋刀片沿导针敲入至限深处，顺时针旋转插入器螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，C形臂X线机最后确定PFNA位置良好后，根据瞄准器置入远端交锁螺钉，拧入主钉近端螺帽，闭合切口。

2 结果

42例患者手术时间38～65 min，平均45 min。出血80～250 ml，输血5例，浓缩红细胞1.5U。42例患者获5～24个月随访，骨折全部愈合，愈合时间10周～4个月，平均12周。但术后有深静脉血栓形成1例，在术后1周左右发生，经低分子肝素等抗凝、溶栓及对症治疗逐渐好转。42例患者无内固定物失效、螺旋刀片切割股骨头、髋内翻及股骨骨折发生。按Harris髋关节功能评分，优28例，良8例，中5例，差1例，优良率85.7%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见、多发的骨折之一，就骨折本身特点而言骨折多为不稳定型骨折，大多需要接受外科手术治疗。过去，老年患者特别是80岁以上患者股骨粗隆间骨折常常被认为是手术禁忌被迫采用非手术疗法，导致生活质量极度低下，甚而因此被夺去生命。随着医学技术的发展进步，对于老年患者股骨粗隆间骨折的治疗，手术治疗越来越显示出它的优势，它可使患者早期活动，能够有效地避免因保守治疗长期卧床所带来的许多并发症［3］，诸如褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等，通过手术，不仅可以显著提高患者的生存质量，而且还能有效降低死亡率。因此，若患者全身情况允许，应积极选择手术治疗。治疗的要求为缩短手术时间，减少对患者的创伤，允许患者尽早离床活动、减少并发症，并尽早恢复髋关节的功能，提高生活质量［4］。同时老年患者应注意，术前进行全面检查和评估，必要时请相关科室会诊，将患者的内环境尽量调整到最佳状态，这样可以大大降低手术的风险。

目前临床手术内固定材料的选择有髓外固定系统DHS和髓内固定系统PFN及PFNA等。DHS为髓外固定，其生物力学特点可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生加压，但是DHS不能有效地防止骨折端的旋转移位，而且手术创伤大，术中剥离范围广，出血较多［5］。股骨粗隆间周围为高应力区，应力会集中在DHS钢板及螺钉上，从而导致钢板及螺钉断裂，特别是对于粉碎不稳定的骨折，以及转子下骨折，DHS存在较高的失败率。故近年来，DHS在治疗不稳定型粗隆间骨折方面，逐渐被髓内固定系统所取代。股骨近端髓内固定系统的生物力学特点符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端，特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，在临床使用过程中取得了良好的疗效，并发症发生率较低。PFNA是改进的股骨近端髓内固定系统，使用操作简单，固定可靠。PFNA由螺旋刀片、股骨髓钉和锁钉三部分组成。髓钉为空心设计，在股骨髓钉的尾端有6°的外偏角。这样就方便使用导针引导置入髓钉，能够在微创下完成手术成。螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合，当刀片打入锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出。套筒与螺旋刀片的锁定完成后，在透视下可以发现刀片与套筒之间先前的间隙消失，这种锁定机制实际上同时也能够对骨折断端实施加压，从而使骨折端旋转移位的趋势得到控制。螺旋刀片敲入是螺旋式前进，因而所获得的骨隧道是螺旋式的，在横截面上呈四页状，使得把持力更大。尾端套筒设计为椭圆柱形，髓内钉上也是椭圆形的孔，进一步增加了旋转稳定［6］。因而使用PFNA进行固定时可以不考虑近端骨质是否完整以及骨折是否稳定，因为它是通过对股骨头颈的牢固抓取、螺旋刀片和髓钉的有效锁定及正常远端股骨的支撑来完成固定的［7］。

PFNA具有上述特点，应用其治疗老年患者股骨粗隆间骨折存在明显优势。PFNA具有更好的组织相容性，术后反应小，感染率低，具有更精确的定位系统，手术简便，创伤小，手术时间也短［8］。固定更符合生物力学特点的要求，同时并发症少，功能恢复早，疗效满意。是目前较为理想的治疗方法。

［1］聂勇，孙良业，风晓翔，等.治疗老年人股骨粗隆间骨折手术方法选择的体会.实用骨科杂志，2012，18(4):342-344.

［2］张海波，王义生.微创PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(10):917-918.

［3］李增春，蔡俊峰，王振平，等.高龄股骨转子间骨折手术治疗的风险与防范.中国矫形外科杂志，2005，13(24):1848.

［4］罗勤瑜，胡奕山，陈春雷，等.两种体位行PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究.中国矫形外科杂志，2012，20(8)681-684.

［5］范为民，陶松平，王道新.股骨转子间骨折内固定物的力学研究及长期疗效观察.中华骨科杂志，1995，15(9):581-583.

［6］方秀统，张新，王博，等.老年人股骨粗隆间骨折术后死亡分析.骨与关节损伤杂志，2004，19(7):444.

［7］胡三宝，唐子华，王邵光，等.老年患者股骨粗隆间骨折治疗方法的选择与预后探讨.骨与关节损伤杂志，2004，19(10):668.

［8］范忠明，曹阳，伍瓒，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2):151-153.