颅内前交通宽颈动脉瘤的血管内介入治疗

蔡可夫 周宏智

江苏南通大学附属医院神经内科 南通 226001

前交通动脉是颅内动脉瘤易发部位，发生率占全部颅内动脉瘤的30%～37%。前交通宽颈动脉瘤并不少见，在Gonzalez报道的181例前交通动脉瘤中，宽颈动脉瘤约占40.9%［1］。由于前交通动脉复合体及动脉瘤周边解剖关系复杂，前交通动脉瘤是手术夹闭或血管内介入治疗的难点。对于宽颈动脉瘤患者，单纯应用弹簧圈填塞动脉瘤效果并不理想，对此采用颅内支架或球囊辅助技术结合3D－电解可脱弹簧圈（3D－GDC）对宽颈动脉瘤进行栓塞治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科自2009－02—2011－11收治的急性期行血管内栓塞治疗的前交通宽颈动脉瘤17例患者，头颅CT或腰穿证实有蛛网膜下腔出血，3D－DSA证实为前交通宽颈动脉瘤。宽颈动脉瘤的诊断标准为动脉瘤颈宽≥4mm（绝对宽颈），或动脉瘤颈体比＞0.5（相对宽颈）。17例患者，男6例，女11例，年龄32～74岁（平均57.8岁）。Hunt－Hess分级均在Ⅱ～Ⅲ级。

1.2 手术方法 所有患者在全脑血管DSA造影后行三维重建显示前交通动脉瘤的大小、形态、瘤颈宽度以及与大脑前动脉的解剖关系，为微导管塑形及支架或球囊规格选择提供依据。三维重建后显示入选病例中动脉瘤颈宽≥4mm 3例，相对宽颈14例。

支架辅助技术采用Neuroform自膨式支架联合3D－GDC填塞动脉瘤。在路图导引下，将微导丝置入对侧大脑前动脉远端，以微导丝引导支架输送系统，将支架完全骑跨瘤颈后释放，微导管在微导丝导引下通过支架网孔进入动脉瘤腔内，由此逐个填入弹簧圈，直至动脉瘤完全栓塞。术后立即以负荷剂量氯吡格雷和阿司匹林灌肠，并常规双重抗血小板聚集治疗1月，此后长期服用阿司匹林治疗。

球囊辅助3D－GDC栓塞治疗是在路图引导下，通过导引导管将Hyperform球囊置于载瘤动脉内，预先充盈球囊调整位置，确认球囊能够完全覆盖动脉瘤颈。随后微导管在微导丝导引下进入瘤腔内，在充盈球囊后，从微导管内置入3DGDC填塞动脉瘤，稳定成篮后将球囊释放，解脱前再次造影确认弹簧圈在位。重复上述操作，直至瘤腔填塞满意为止。对有明显再出血倾向的动脉瘤，瘤腔无须过分苛求致密填塞。

2 结果

17例患者中支架辅助3D－GDC栓塞12例，球囊辅助3D－GDC栓塞5例。12例支架辅助病例中7例100%栓塞，95%栓塞3例，90%栓塞2例，其中2例在术后出现神经功能缺损，经抗血小板聚集、脑保护等治疗2周后，神经功能大部分恢复。5例球囊辅助的病例中，100%栓塞2例，95%栓塞1例，90%栓塞2例，其中1例在术中发生动脉瘤再破裂出血，经球囊封堵瘤颈口后快速填入弹簧圈，之后出血停止。所有患者术后随访3～12个月，无再出血病例。

3 讨论

宽颈动脉瘤是血管内介入栓塞治疗的难点，其治疗成功与否与瘤颈的形状与大小有很大关系。Fernandez Zubillaga报道瘤颈＜4mm的动脉瘤完全栓塞率达到85%，而瘤颈≥4mm的完全栓塞率仅为15%［2］。Debrun等注意到动脉瘤颈体比＜0.5时，栓塞率为77%，而动脉瘤颈体比≥0.5时，栓塞率仅为53%［3］。宽颈瘤栓塞治疗时，弹簧圈填塞不易致密，易突入载瘤动脉，造成载瘤动脉狭窄或填充物脱落引起血管闭塞，诱发缺血或永久性功能缺失。因3D－GDC能稳定成篮，使一部分宽颈动脉瘤得以有效治疗，而弹簧圈固位技术的发展使得宽颈动脉瘤的治疗向前更进一步［4］。

球囊辅助3D－GDC技术治疗宽颈动脉瘤，在栓塞过程中使弹簧圈重新塑形，有效避免弹簧圈经瘤颈溢入载瘤动脉瘤，反复充盈球囊后能使弹簧圈紧密缠绕，提高动脉瘤的完全栓塞率。在术中，球囊辅助技术对弹簧圈栓塞引起的动脉瘤再破裂可发挥临时封堵作用，对可能发生的颅内血管痉挛者进行扩张治疗，临时使用不会造成载瘤动脉的继发狭窄，术后不必长期抗血小板药物治疗［5］。但该技术并不能完全替代支架辅助技术，我们的体会是球囊辅助适用于瘤颈＜4 mm的相对宽颈动脉瘤或瘤颈体比在0.5～0.7的患者，在一侧大脑前动脉A1段发育不良时最好不用，而且术中球囊过度充盈本身也可造成载瘤动脉或动脉瘤破裂。

支架辅助技术适用范围比球囊辅助要宽，可用于瘤颈宽≥4mm的绝对宽颈动脉瘤及瘤颈体比＞0.7的患者。支架辅助可有效保护动脉瘤颈，保持载瘤血管的通畅性，有效防止弹簧圈突入载瘤动脉，对Willis环不完整的患者理论上支架优于球囊辅助。但手术费用相对高，术后须长期抗血小板治疗，支架内血管内膜增生可出现继发性狭窄。

血管内介入治疗前交通宽颈动脉瘤以其微创、相对安全和有效的优点，逐步为广大患者所接受。但由于载瘤动脉迂曲，无论是支架或球囊辅助治疗难度都很大，需要手术者娴熟的操作技能。本次纳入的研究对象观察时间较短，长期预后还需进一步随访研究。

［1］Gonzalez N，Sedrak M，Martin N，et al.Impact of anatomic features in the endovascular embolization of 181anterior communicating artery aneurysms［J］.Stroke，2008 ，39（10）：2 776－2 782.

［2］Fernandez Zubillaga A，Guglielmi G.Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils：correlation of aneurysm neck size and treatment results［J］.Am J Neuroradiol，1994，15（5）：815－820.

［3］Debrun GM，Aletich VA，Kehrli P，et al.Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils：the preliminary University of Illinois at Chicago experience［J］.Neurosurgery，1998，43 （6）：1 281－1 295.

［4］何国军，白海昕，张宇，等 .颅内宽颈动脉瘤介入治疗进展［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30（6）：791－720.

［5］李景春，吕会杰 .辅助技术介入治疗颅内宽颈动脉瘤的临床探讨［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（8）：69－70.