成人机械性肠梗阻手术治疗预测因素的探讨

王超，刘彤，王鹏志

天津医科大学总医院普通外科（天津300052）

肠梗阻是腹部外科的常见病、多发病，在急腹症中仅次于急性阑尾炎及胆系疾病，目前其病死率仍可达5%[1],机械性肠梗阻在肠梗阻中约占80%。手术处理在临床治疗机械性肠梗阻中占有一定地位,但临床治疗过程中如何把握手术时机常比较困难,logistic多因素回归分析法是在计算机基础之上将可能影响待研究对象的多种因素进行回归分析,从而得出影响该研究对象的真正影响因素。我们采用logistic多因素回归分析法，回顾分析了我院2004年1月—2010年12月收治的机械性肠梗阻病例的临床表现、实验室检查和影像学检查等资料，判断手术治疗的主要预测因素，以期指导机械性肠梗阻的临床治疗。

1 临床资料

本组共981例，男563例，女418例；男女比例为1.3∶1。年龄16～94岁，中位年龄58岁。临床表现为:腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气、排便；腹膨隆、可见胃肠型及蠕动波，可闻及肠鸣音亢进、气过水声。依据立位腹X线片、CT以及术中所见等确诊。病程2 h～14 d，平均3 d。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 非手术治疗673例包括禁食水，胃肠减压，吸氧，抗生素，抑酸，补液，维持水、电解质和酸碱平衡，生长抑素，肥皂水或中药协定处方胃管注入或保留灌肠。其中常规非手术治疗195例，占29%,中西医结合非手术治疗478例，占71 %。中药治疗主要应用于粘连性、肿瘤及粪石引起的机械性肠梗阻。

2.1.2 手术治疗420例急症手术308例,中转手术112例。⑴肠粘连103例,行肠切除肠吻合32例,单纯粘连松解术29例，粘连松解肠排列28例。由于炎症引起的粘连性肠梗阻14例行手术治疗，其中阑尾切除术8例，胆囊切除术6例。⑵嵌顿性或难复性疝108例,56例行还纳、修补术，16例因伴小肠嵌顿、坏死，行小肠部分切除及疝修补术，28例腹壁切口疝，行肠管还纳或局部切除及疝修补，4例腹内疝均行剖腹探查，行复位固定或坏死肠段切除吻合术，4例股疝，均行疝修补术。⑶腹腔肿瘤144例,根治性切除95例,姑息性切除49例。⑷粪石性肠梗阻11例均行肠切开取石术。⑸其他，肠扭转、肠套叠共45例，26例行肠部分切除术，19例行复位加固定术。肠息肉4例,2例肠息肉引起肠套叠直接手术，行部分肠切除，肠吻合术,2例行肠切除,肠吻合术。3例肠结核行肠切除术,2例克罗恩病行肠切除,肠吻合术。

2.2 疗效评价标准⑴临床治愈：腹胀、腹痛、呕吐消失，全身情况改善，肛门排气、排便，压痛、反跳痛消失，肠鸣音恢复正常。B超检查示肠管不扩张，肠袢积气积液消失。X线检查示肠管不扩张，肠袢积气积液及液平消失。⑵好转：症状体征基本消失，腹透仅见肠管轻度充气或少量液平。⑶无效：腹胀、腹痛、呕吐未缓解，肛门未排气、排便，病情加重，全身情况无改善或恶化，中转手术者。

2.3 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行分析。⑴建立logistic回归模型,分析机械性肠梗阻手术治疗的影响因素。进入模型的变量有发热、白细胞计数、休克、严重腹胀、便血、腹膜炎体征、B超提示腹腔积液、贫血、肠鸣音减弱、腹痛进行性加重、第一次发作、腹部包块、腹部手术史、腹部立位X线平片示梗阻肠襻固定且扩张加重。自变量赋值和方法，见表1。⑵非手术治疗组间比较采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

表1 机械性肠梗阻手术治疗预测因素变量及赋值

3 结果

3.1 机械性肠梗阻手术指征logistic多因素因素分析结果以上述15项指标作为自变量,是否手术作为因变量,进行logistic多因素回归分析,942例病例中进入分析模型，其中手术治疗409例,非手术治疗533例，余49例因资料不全未进入分析模式。根据logistic多因素回归分析得出腹部包块(OR=0.600,CI=0.447～0.804)、肠 鸣 音 减 弱(OR=0.173,CI=0.107～0.279)、腹痛进行性加重(OR=0.445,CI=0.275～0.721)、白细胞计数（＞18×109/L）(OR=0.033,CI=0.020～0.056)、腹部立位X线平片示梗阻肠襻固定且扩张加重(OR=0.052,CI=0.032～0.083)5项指标可以预测机械性肠梗阻患者是否需手术治疗。多因素分析结果见表2。

3.2 中西医结合治疗疗效粘连引起的肠梗阻患者使用中西医结合非手术治疗的中转手术率(11.1%)低于单纯西药组(26%)(P＜0.05)；复发或转移肿瘤引起的肠梗阻患者使用中西医结合非手术治疗的中转手术率(9.9%)低于单纯西药组(33.3%)(P＜0.05)；粘连性肠梗阻中西医结合非手术治疗组中，有腹部手术史的中转手术率为9.8%，无腹部手术史的患者中转率为13%，但二者比较P＞0.05，无统计学意义；肿瘤引起肠梗阻中西医结合非手术治疗组中，复发或转移肿瘤患者中转手术率为9.9%原发肿瘤患者中转率为19.2%，但二者比较P＞0.05，无统计学意义。详见表3。

表2 机械性肠梗阻手术治疗影响因素多元素回归分析结果

表3 机械性肠梗阻不同非手术治疗组中转手术率比较(n,%)

3.3 治疗结果本组981例，治愈或好转946例，有效率为96.4%。未愈12例，原因是患者放弃积极治疗。死亡23例，以多脏器功能衰竭、感染性休克、肿瘤恶液质等为主要原因。

4 讨论

4.1 机械性肠梗阻手术治疗的预测因子机械性肠梗阻的病因很多，粘连、肿瘤和崁顿疝是常见的病因[2]。目前对于肠梗阻是否手术和手术时机把握尚无统一意见。手术过于积极，使本可以非手术治疗有效的患者遭受不必要的手术打击，甚至增加术后粘连性肠梗阻发生率，增加社会负担和急诊工作量[3]；过度的非手术治疗可延误手术时机、增加患者的痛苦、延长住院时间、增加医疗花费，还可能增加肠梗阻本身并发症和肠梗阻手术并发症的发生率。对于绞窄性肠梗阻，延误诊断可增加病死率。把握合适的手术时机关系重大,这要求医生必须做到密切观察患者病情变化,不放过任何临床体征，实验室检查，影像学检查的变化,才能准确把握手术时机,在肠管绞窄、坏死前予以手术。但如何把握手术时机,对低年资医生尤其比较困难。

国外相关文献曾有过报道[4,5]，利用logistic多因素回归分析筛选肠梗阻需手术治疗的预测因素,指导临床治疗。本研究试图利用logistic多因素回归分析法寻找机械性肠梗阻是否需要手术的预测因素。发现腹部包块、肠鸣音减弱、腹痛进行性加重、白细胞计数（＞18×109/L）、腹部立位X线平片示梗阻肠襻固定且扩张加重是预测机械性肠梗阻患者是否需手术治疗的可靠因素。腹部包块[6]的定义包括嵌顿疝、可触及的肿块(肿瘤或套叠)、可触及的孤立性肠袢(通常为内疝)。因此，重视临床指标,实验室检查和影像学检查对于肠梗阻的病因诊断和手术决策最为关键。

本研究结果为机械性肠梗阻手术决策提供了参考依据，根据回归分析结果,临床处理机械性肠梗阻过程中若出现以上预测因素应密切观察有无绞窄可能,积极准备手术。对上述预测因素的动态观察的评估有助于外科医师选择最佳的治疗手段。

4.2 中药治疗中药治疗肠梗阻的方法包括润下和攻下。中医认为六腑以降为顺，以通为用，故治以行气降逆除胀之法，使气机流畅、肠鸣转气、便通胀消。中药方剂中以川芎、桃仁活血化瘀,厚朴、枳实、木香行气宽胸，大黄泻热荡积。诸药配伍，具有行气宽胸、理气止痛、活血化瘀之功。方计中莱菔子、乌药、木香、厚朴、枳实善行气除胀，大黄具有泻火、攻结导滞的功效，配以芒硝，软坚泻下作用更强。吴咸中等[7]经过研究证明，承气类方剂具有调整胃肠运动、改善腹腔脏器血运、保护肠屏障、抑制细菌及内毒素移位、免疫调节与脏器保护等作用。再配合桃仁、红花活血通络，能改善腹腔脏器及肠壁血液循环，增强腹膜吸收能力，有助于炎症的消退。从而更能有效恢复肠蠕动，消除肠腔毒物淤积，减少毒素吸收，使得腹胀症状明显改善。在采用中西医结合方法治疗肠梗阻的过程中,如出现腹胀,腹痛加重,体温升高,脉搏加快,血压下降或48 h内梗阻不缓解,要及时改为手术治疗,以免延误病情。反之治疗有效,如发现肿瘤或其他器质性病变,也要及时行手术治疗。本组中西医结合非手术治疗478例，有效416例（87%），无效62例（13%），有效的病例主要是粘连，肿瘤相关不全性肠梗阻。

粘连性肠梗阻的基本治疗能够有效纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，也能通过胃肠减压来缓解腹胀，但往往达不到最终目的。手术不但给病人增加痛苦，而且术后多有复发，甚至可加重粘连，故要慎重。中药是粘连性肠梗阻治疗中不可忽视的措施，有常规治疗所不达的独到之处。相关文献有过报道[8]，可使许多病人免于手术或手术后复发再手术的痛苦。

肿瘤引起肠梗阻应遵循个体化治疗的原则，根据疾病阶段、预后、进一步接受肿瘤治疗的可能性、全身情况及患者的意愿制定方案[9]。对于原发肿瘤，采用中西医结合方法治疗，目的在于减轻或缓解梗阻后的急性全身及局部的病理改变,力求变急症手术为限期手术,从而避免不必要的并发症。而晚期复发或转移的患者多属疾病晚期，首先考虑改善患者生活质量。中药可改善腹腔脏器及肠壁血液循环，增强腹膜吸收能力，有助于炎症的消退，从而更能有效恢复肠蠕动，消除肠腔毒物淤积，减少毒素吸收，使得腹胀症状明显改善，提高肿瘤患者生活质量。中药治疗肿瘤引起肠梗阻目前很多前瞻性试验都为非对照试验，评估的也是单一的治疗方法，今后应精心设计临床试验，建立统一规范的中西医治疗模式。

总结近几年的经验，我们认为中药主要适用于腹腔粘连、肿瘤及粪石引起的机械性肠梗阻，对粘连和复发或转移肿瘤引起肠梗阻患者疗效较好。其他原因引起的机械性肠梗阻，病情多危重，要在保证病人生命安全的前提下，以解除梗阻为首要任务，根据不同的病因采取不同的治疗选择。

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