桥本甲状腺炎治疗及预后分析

杨绪亮，刘彤

天津医科大学总医院普外科（天津300052）

桥本甲状腺炎又称慢性淋巴性甲状腺炎，为自身免疫性疾病，是甲状腺肿合并甲状腺功能低下的最常见病因［1］。自2005年1月—2010年12月,天津医科大学总医院共收治106例临床资料,以探讨桥本甲状腺炎治疗意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组106例，其中男8例，女98例；年龄20～72岁，平均(51±13)岁；病程3 d～25年，平均30个月。均以颈部肿物就诊，其中有典型甲状腺功能亢进（甲亢）症状21例，典型甲状腺功能低下（甲低）症状8例，局部有压迫感或吞咽不适12例，轻度声音嘶哑1例，有甲状腺手术病史1例。甲状腺功能检查，伴有甲亢21例，伴有甲低37例，48例甲状腺素水平在正常范围。93例检查TGAb、TMAb，70例患者甲状腺TGAb、TMAb不同程度增高，35例患者行TPOAb滴度检测，29例有不同程度增高。多普勒超声检查，54例甲状腺弥漫性增大，43例甲状腺内多结节，9例单发结节。

1.2 治疗方法本组106例中，内科治疗40例，其中22例经细针穿刺细胞病理学检查确诊。18例通过连续甲功化验及甲状腺自身抗体检测拟诊，予以口服甲状腺素片治疗，症状和体征明显缓解而确诊。66例行外科手术，甲状腺全部或次全切除、单侧腺叶加峡部及对侧大部切除25例，单侧腺叶及峡部联合肿物切除11例，单侧腺叶和/或峡部切除21例，甲状腺峡部或肿物切除9例。术中快速病理检查，诊断桥本病或桥本病合并其他甲状腺疾病65例，1例术中快速病理诊为结节性甲状腺肿，术后石蜡病理切片诊断为桥本合病并结节性甲状腺肿。

1.3 观察指标患者入院时甲功化验及甲状腺自身抗体检测、细针穿刺细胞病理结果、手术方式、术中及术后病理结果、患者出院后随访时间内甲状腺功能化验变化。

1.4 统计学处理计量采用统计软件包SPSS 16.0，计量数据以(±s)表示，比较用t检验。计数数据采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例随访时间0.5～6年，中位时间3年。21例桥本甲亢组1例治疗期间仍然甲亢，16例甲功正常，甲功低下4例。48例甲功正常组有16例患者4年后甲低，1例出院7个月后甲亢。37例不同程度的甲低组均用优甲乐长期替代治疗。详见表1。

表1 106例患者经治疗后甲状腺功能变化结果（n）

非甲低组经治疗，内科治疗组新增甲状腺功能下降18例，甲低9例；外科治疗组新增甲状腺功能下降15例，甲低11例。内外科治疗方式相比较，新增甲状腺功能下降发生率及新增甲低发生率比较，差异都无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

在甲状腺全部或次全切除、单侧腺叶加峡部及对侧大部切除患者中，新增甲低发生率比例明显高于其他组，比较提示可能与腺体保留过少有密切关系。不同手术方式对甲状腺功能影响见表3。

表2 2组新增甲状腺功能下降发生率及新增甲低的发生率比较

表3 66例不同甲状腺手术治疗对甲状腺功能影响

病理结果：桥本甲状腺炎66例,其中单纯桥本甲状腺炎36例，甲状腺功能亢进8例，甲状腺功能低下2例，结节性甲状腺肿15例，甲状腺癌2例，甲状腺嗜酸性粒细胞腺瘤2例。

3 讨论

桥本甲状腺炎是由桥本策首先发现并予以命名的一种甲状腺疾病，属于自身免疫性疾病，是甲状腺肿合并甲状腺功能低下最常见的原因。本病临床表现复杂，典型患者诊断并不困难，主要表现为起病隐匿，发展缓慢，甲状腺明显肿大，多数无压痛，质地较硬，表面光滑，早期可有甲状腺功能亢进表现，后期因甲状腺滤泡细胞破坏而多伴有甲状腺功能低下，血液检查TGAb、TPOAb滴度增高可以确诊，甲状腺超声检查有助于诊断，甲状腺细针穿刺病理学检查是诊断的金标准。对于临床无特征性症状的患者诊断困难。本文外科手术组中术前诊断率为45.5%（30/66）。术前确诊率较低，误诊率较高［2］，一是桥本病与其他甲状腺疾病并存(如结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎等)时，临床医师多倾向后者的诊断。二是对HT临床表现的多样性认识不足。在漫长的病程中，临床上表现形式多样，桥本甲状腺炎分为甲亢期、甲亢甲低并存期及甲低期。甲状腺在不同时期临床表现不同，并且容易与其他甲状腺疾病相混淆。三是在疾病诊断过程中，没有认识到HT在人群中有较高的发生率，有学者调查发现，我国普通人群中甲状腺自身抗体的阳性率为11.5%［3］，并且自身抗体的出现远较TSH值改变早。不能忽视的是，TPOAb可持续阳性，其滴度于甲状腺功能表现并不完全呈相关性［4］，TPOAb阳性表现更有临床意义［5］。

单纯桥本甲状腺炎规范内科治疗，定期复查，预后良好。桥本病有不少原来查到肿大的甲状腺结节可以缩小或者消失。国外Hegdus等观察到桥本病经甲状腺素治疗后，甲状腺体积逐渐变小，平均体积减少32%［6］。有人对桥本甲状腺炎是否需要手术治疗持怀疑的态度，认为手术会损坏一部分正常的甲状腺组织，更加促进甲低的发生进程［7］。但是有文献报道，桥本甲状腺炎合并甲状腺结节有恶变的可能性，而且在其合并原发性甲状腺乳头状癌中，以隐匿性微小癌更为多见［8］。手术虽然可能会增加患者发生甲状腺功能低下的风险，但也能够及时发现甲状腺癌。本资料对桥本甲状腺炎患者分为手术治疗及内科治疗两组，比较新增甲低的发生率，差异无统计学意义。同时手术治疗能够及时发现桥本甲状腺炎合并甲状腺癌病例。本组资料中，单侧腺叶及峡部联合肿物切除组、单侧腺叶和/或峡部切除组、甲状腺峡部或肿物切除组，术后新增甲低的发生率明显低于甲状腺全部或近全切除、单侧腺叶加峡部及对侧大部切除组。因此可以认为，手术方式及甲状腺的剩余量对术后甲状腺功能有重要影响，过大手术切除可能会促进甲状腺功能低下的发生，而采取合理手术方式和切除范围，对术后甲状腺功能影响不大。

我们认为，桥本甲状腺炎的手术适应证包括：⑴甲状腺肿大，有气管食管压迫症状或喉返神经受压，引起临床症状者。⑵桥本甲状腺炎疑有甲状腺癌的改变者。⑶甲状腺肿大疼痛影响患者工作生活质量者。⑷经严格内科治疗，甲状腺其结节不能消退，或在治疗过程中进一步增大者。

个体化治疗桥本甲状腺炎是必要的，术中切除部分组织行快速病理检查，并根据手术探查及临床症状确定切除范围。手术中应注意：患有桥本甲状腺炎的患者除合并有甲状腺癌和甲亢外，应尽量选择小的范围切除病灶，并尽量保留正常甲状腺组织。既要切除手术探查所发现的肿物，同时要切除峡部以解除气管压迫，以期最大程度上保留正常甲状腺组织。由于桥本甲状腺炎质地较硬，常造成气管压迫，因而不论何种术式，都应切除峡部［9］。术后长期服用优甲乐抑制甲状腺功能低下，同时可以继续治疗桥本甲状腺炎。

由于桥本甲状腺炎误诊率高，且多合并其他甲状腺疾病，相对于内科治疗，外科治疗不仅有效缓解临床症状，还能治疗或发现其他合并甲状腺疾患（如甲状腺癌［10］）。桥本甲状腺炎手术指征明确时，适当的甲状腺病灶切除是较为安全可行的治疗方法。个体化手术方式的选择十分重要，应尽量多地保留甲状腺组织，既要切除病灶，又要使甲低的发生率降到最低限度，术后长期服用优甲乐，可以在有效治疗桥本甲状腺炎同时降低甲低的发生率。

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