后循环梗死患者的BAEP、BR、TCR变化的临床意义

耿世平 王茜茜 王继立

郑州市第三人民医院神经内科 郑州 450000

后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是临床常见的脑血管病，约占缺血性卒中的20%，按照缺血的程度和持续时间可分为短暂性脑缺血和脑梗死［1］。目前，头颅MRI检查能较容易发现后循环供血区的梗死灶，然而MRI只能发现形态结构改变，很难反映病变区域及其周围的功能活动变化。电生理技术能够从电生理角度分析后循环区功能状态，且对于许多有MRI禁忌证的患者可作为定位诊断的依据，有利于早期诊断和治疗。为此，笔者对50例头颅MRI检查证实为后循环供血区梗死患者进行脑干听觉诱发电位（BAEP）、瞬目反射（BR）及三叉神经－颈反射（TCR）三种神经电生理检查，观察其电生理变化，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2010－11－2011－06我院50例PCI患者，男27例，女23例；年龄42～78岁，平均60.1岁；病程2 h～8 a。其中有高血压史16例，糖尿病史21例，高血压合并糖尿病12例。MRI发现脑干梗死灶38例（其中延髓3例，中脑5例，脑桥30例），枕叶梗死灶3例，丘脑梗死4例，脑干合并枕叶梗死灶3例，脑干合并大脑半球梗死1例，枕叶合并小脑梗死1例。所有病例排除耳聋、听力下降、周围性面神经麻痹、变性疾病、其他外伤、感染、先天发育等原因所致脑干病变。

1.2 检查方法 BAEP检查：采用专业肌电图诱发电位仪，按国际10－20系统电极安放法将记录电极置于头顶正中Cz，参考电极置于两侧耳垂A1、A2，地线置于前额Fz，带通150～1 500 Hz。以滤波短声刺激，频率11.4 Hz。单耳90 d B给声，对侧耳以60 d B白噪声掩蔽，平均叠加1 000次，每耳测试至少重复一轮，分析时间10 ms。测量Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波的峰潜伏期（PL）、峰波间期（IPL）及Ⅰ、Ⅴ波波幅比。判断标准观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的潜伏期、波形分化情况，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰波间期、两耳潜伏期测量值的差值（ILD）以及Ⅰ／Ⅴ波幅比值。以潘映辐［2］标准提供的正常参考值作为判断标准，PL、IPL、ILD值大于正常值±2 s为异常，Ⅲ～ⅤIPL大于Ⅰ～ⅢIPL，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波消失或波形分化不良或重复性差亦为异常。

BR检查：记录电极置于下眼轮匝肌，参考电极置于眼外眦，上肢置地线，以鞍形刺激电极于眶上切迹处进行刺激。刺激时限0.1 ms，刺激强度25 mA，带通20 Hz～10 k Hz。左右侧分别刺激，两侧刺激间隔10 s以上，刺激2～3次，取其平均值。测量诱发刺激侧所见反射（R1成分）和晚反射（R2成分）及对侧晚反射（R2’成分）的起始潜伏期及波幅（Amp）。异常标准：（1）R1、R2、R2’各波潜伏期及侧间差超出正常值±2 s；（2）波幅患侧低于健侧1／2或消失，符合上述一条视为异常。正常值参照郑州市第三人民医院神经电生理室标准。

TCR检查：刺激电极置于眶下孔附近，采用时限100μs方波脉冲电流刺激，刺激强度约3倍感觉阈值。记录电极置于胸锁乳突肌上半部分的对称部位，参考电极置于锁骨，滤波范围30～3000 Hz。一侧刺激，两侧记录峰潜伏期和波幅，叠加后取其均值以测量峰潜伏期和波幅，波幅为峰峰值。刺激一侧眶下神经可引出双侧的正／负波，其正峰潜伏期为19 ms，负峰潜伏期为31 ms，并标明极性（P19、N31）。因平均波幅的大小与背景收缩程度呈线性相关，用其与刺激前测得的肌张力平均水平之比来表示此反射的大小，用a表示，即a＝刺激后测得的波幅／刺激前的波幅。此反射的个体差异很大，为了使这些数据转变为正态分布，取波幅比率的平方根（即a的平方根），用A表示。双侧P19、N31、A值正常值及异常判断标准参照北京大学第三医院神经电生理室正常值［3］。

2 结果

2.1 BAEP结果 BAEP检查中，45例出现异常，异常率90%。其中Ⅲ波PL延长6例，Ⅴ波PL延长10例，Ⅰ～ⅢIPL延长3例，Ⅲ～ⅤIPL延长9例，Ⅰ～ⅤIPL延长3例，Ⅲ～ⅤIPL大于Ⅰ～ⅢIPL 10例，Ⅰ波PL延长2例，波形分化不良2例。

2.2 BR结果 BR检查中，42例出现异常，异常率84%。主要表现为R2、R2’波潜伏期延长23例，R2、R2’波幅降低7例、消失2例，R1、R2、R2’波潜伏期均延长10例。其中R2波异常率最高（67%）。

2.3 TCR结果 TCR检查中，5例出现异常，异常率10%。其中P19、N31潜伏期延长2例，1例波幅下降，1例A值异常，P19、N31波形未测出1例。

3 讨论

由于受到临床实践和影像学技术的影响，对于后循环的认识远少于前循环［4－5］。MRI检查只能定位，不能反映病变区域神经功能变化。有研究表明，PCI患者BAEP异常主要表现在Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的PL和Ⅲ～Ⅴ波的IPL延长，说明PCI损害以高位脑干为主，同时对内耳也有一定损害。而对于PCI患者BR及TCR电生理改变报道较少。

BAEP由连续出现的7个波组成，能客观地反映外周听觉敏感度及脑干的传导功能状态［6］。Ⅰ波为听神经动作电位，与听神经颅外段电活动有关；Ⅲ波与内侧上橄榄核或耳蜗核的电活动有关；Ⅴ波与中脑下丘中央核电活动有关。Ⅰ～ⅢIPL和Ⅲ～ⅤIPL分别为低位和高位脑干的传导时间，通过对各波（主要是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波）的PL和IPL等分析，可以了解脑干听觉通路的功能。本研究中BAEP异常45例，主要表现为Ⅲ、Ⅴ潜伏期延长，Ⅲ～ⅤIPL大于Ⅰ～ⅢIPL，Ⅰ／Ⅴ波幅大于1，与以往研究报道基本相符，提示PCI对整个脑干听觉通路损害较多。后循环缺血穿支小动脉病变好发于脑桥、中脑和丘脑。脑桥中上部主要由脑桥动脉的短旋支供血，该动脉多呈直角或钝角从基底动脉分出，血管细小，容易造成缺血性损害。本研究中脑干梗死病人占多数，且主要累及脑桥部位，故表现为Ⅴ波的PL延长，与Chiappa等［7］的临床研究结果一致。内耳的动脉主要来自迷路动脉，此动脉多发自小脑前下动脉及基底动脉，少数发自小脑后下动脉和椎动脉颅内段。迷路动脉细小，且无相应的交通支，而老年人易发生脑动脉硬化，影响内耳的供血，致使听神经电活动下降，出现Ⅰ波PL延长。

BR是由三叉神经感觉支传入、面神经传出以及脑干共同构成反射弧的一种脑干反射。R1是一种少突触、皮肤、脑桥内的反射活动，其环路完全在脑桥范围内；R2是一种多突触性的反射活动，广泛分部于延髓外侧和脑桥［8］。BR各波潜伏期实际上反映了正常情况下一个冲动从传入到传出所需的时间，而PCI引起脑干血管病变，使得这个反射弧任何一个部位发生病变可使各波的潜伏期延长，甚至消失。原因可能是PCI引起的脑干结构反复短暂的血流灌注不足或缺血梗死导致突触效能下降，短时间内不能恢复。因此，BR检查能反映脑干缺血状态。本研究中42例BR异常，以R2波异常率最高，这可能与R2波的反射环路复杂，较易受各种因素影响有关。

TCR又称三叉神经－胸锁乳突肌反射（TSR），其神经传导通路可能为：刺激由三叉神经眶下分支传入至同侧三叉神经脊束核背侧（嘴侧核），向腹内侧投射，中枢位于低位脑干的网状结构，传出纤维至双侧副神经脊髓核及双侧副神经。TCR同BAEP、BR一样，可测定脑干功能。Dilazzaro等［9］对脑干病变患者进行TCR检查，结果出现了反射的异常，而BAEP、BR为正常或轻度改变，这与不同反射的传导通路有关。从反射中枢来看，TCR以延髓和上段颈髓为主，BAEP中枢段在脑桥、中脑，BR以脑桥和延髓上段为主。TCR通路主要位于脑干腹内侧，BR位于脑干背外侧。本研究中5例TCR异常，同时BAEP、BR检查仅1例异常，表现为R2、R2’PL延长；MRI证实其中3例梗死灶位于延髓，与TCR反射中枢有关。TCR检查为判断低位脑干特别是延髓功能提供了依据。

总之，MRI可为PCI提供精确的定位，但无法判断神经功能状况。而BAEP、BR两种电生理检查方法能很好地判断神经功能的状况，TCR检查可较好反映延髓功能改变，有其特异性。BAEP、BR、TCR与临床及影像学结合可为PCI神经功能损害的判断及病情动态变化方面提供客观依据。三者联合应用能对PCI的诊断、病情程度的判断及治疗预后提供重要参考。

［1］李焰生 .中国后循环缺血的专家共识［J］.中华内科杂志，2006，45（9）：1 000－1 003.

［2］潘映辐 .临床诱发电位学［M］.2版 .北京：人民卫生出版社，2000：355－356.

［3］郑菊阳 .三叉神经—颈反射在Amold－Chiari畸形中的诊断价值［J］.中华神经科杂志，2006，39（4）：236－237.

［4］Glass TA，Hennessey PM，Pazdera L，et al.Outcome at 30 days in the New England Medical Center posterior circulation registry［J］.Arch Neural，2002，59：369－376.

［5］Caplan LR.Posterior circulation disease：clinical findings，diagnosis and management［M］.Cambridge Mass：Black well Scientific Publishers，1996：544－568.

［6］Haupt WF，Pawlik G，Thiel A.Initial and serial evoked potentials in cerebrovascular critical care patients［J］.J Clin Neurophysiology，2006，23（5）：389－394.

［7］卢祖能 .实用肌电图学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：339－343.

［8］Lazzaro DV，Rest uccia D，Nar dor o R，et al.Preli minar y clinical obser vation on a new trigeminal－cer vical reflex［J］.Neur ology，1996，46（1）：479.