胰岛素相关性神经炎6例临床分析

陈 民 李 莉 李 松

河南平顶山市第二人民医院内分泌科 平顶山 467000

胰岛素相关性神经炎（insulin neuritis）是Caravati于1933年提出的用于描述使用胰岛素后引起的急性疼痛［1］，是临床上少见的病例，在欧美很多国家都有相关报道，我国报道较少。为了更好地认识这一少见病，探讨更好的治疗方法，现将在我科就诊的6例患者作一分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009－05－2010－10我科诊治的6例胰岛素相关性神经炎患者，均依据WHO 1999糖尿病诊断标准［2］确诊为糖尿病，男4例，女2例，年龄13～55岁，住院治疗5～29 d。5例患者为2型糖尿病，1例为1型糖尿病；4例合并糖尿病酮症，3例合并糖尿病酮症酸中毒，2例合并高渗性非酮症综合征，3例合并糖尿病视网膜病变Ⅱ～Ⅲ期；4例患者合并糖尿病肾病，其中早期肾病（微量白蛋白尿期）2例，临床肾病2例；5例患者合并高血压，其中1级3例，2级1例，3级1例；4例患者合并陈旧性心肌梗死，3例患者合并多发性脑梗死。4例患者伴有周围血管病变，3例踝臂指数（ABI）＜0.9，1例 ABI＜0.6。

1.2 临床表现 根据在《内分泌学》关于“胰岛素性神经病变”描述诊断［3］，6例患者均在应用胰岛素治疗1周内突然急性起病，其中4例为静脉微量泵泵入短效胰岛素，2例为皮下注射速效胰岛素类似物，其中最快出现疼痛症状且程度最为严重的1例是在应用短效胰岛素1 h内，患者血糖自28.9 mmol／L骤降至13.9 mmol／L，同时患者伴有大汗、胸闷、烦躁、濒死感，情绪激越，但体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度均正常，表现为全身闪电样烧灼样疼痛，呈阵发性发作进行性加重，3 h候症状达高峰，4 h后症状渐缓解，8 h后症状完全缓解。其中2例患者在应用胰岛素治疗后4 h出现疼痛症状，余3例患者在应用胰岛素治疗3 d～1周出现症状，6例患者出现症状使血糖下降幅度均＞6.1 mmol／L，其中4例患者表现为多发性远端痛性神经病变，3例为下肢远端痛性神经病变，1例为上肢远端痛性神经病变，2例患者表现为躯干痛性神经病变，全部患者浅感觉检查均正常，痛温觉、震动觉、关节位置觉均正常，肌力、肌张力均正常，腱反射均正常，局部皮肤检查无异常，无病理性反射。

1.3 实验室检查 红细胞沉降率、C反应蛋白、磷酸肌酸激酶及其同工酶均正常，心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白均正常，血清、尿淀粉酶均正常，D－二聚体正常，肝、胆、脾、胰彩超正常，心电图、心脏彩超均正常，肌电图、神经传导速度测定均正常。

1.4 治疗及转归 6例患者均在继续应用胰岛素治疗后1周内症状明显缓解，5例患者1周内症状完全缓解，1例患者亦在1个月内症状完全缓解，6例患者继续观察均未再复发，所有患者均给予心理关怀辅导、抗焦虑及对症治疗，同时减缓血糖下降幅度＜4.5 mmol／L，患者症状均得到明显缓解，预后良好，症状未复发，且无后遗症状。

2 典型病例

患者1，李某，男，37岁。因体质量下降2 a，多饮、多尿1 a，加重10 d，于2009－06－03入我院。入院时患者四肢乏力，站立不稳，意识不清。体格检查：颜面潮红，四肢末端皮温稍低，口唇干燥，呼吸较深，呼出气有轻微酮味。余无特殊。急查血糖31.42 mmol／L，Hb Alc 16.6%。尿常规：GLU （4＋）KET（4＋），PRO（－）。血气分析为代谢性酸中毒。血电解质、肾功能、血常规、心电图均正常，诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，入院后紧急给予胰岛素1 U／h输入，血糖迅速得到控制。改肌注胰岛素降血糖，胰岛素用法为三短一中用量为8 U－8 U－12 U－10 U。以后根据血糖情况调整用量。监测血糖控制良好。

入院后第4天，患者诉渐感左足趾开始麻木，3 d后患者感双足趾疼痛，左足重于右足，痛为烧灼样痛显持续性，阵发加重以夜间为甚。患者不能行走，碰到双足趾就会引起剧烈的疼痛，情绪低下易激惹。体检：局部皮肤完整，轻度发红肿胀，足趾局部可见细小汗珠，皮温增高，足背动脉搏动良好。足趾浅感觉及深感觉均正常。给予莫比司7.5 mg／d，扶他宁（二乙胺）软膏。症状稍有缓解不明显。夜间疼痛难忍肌注强痛定针后好转。改为予以迭力0.1 g，bid；西乐葆片1 mg，bid；弥可保1 mg，iv gtt，qd；疏血通4 mL，qd。10 d后患者诉疼痛开始缓解。此后疼痛逐渐减轻。到入院后第20天，患者诉疼痛消失。体检：双足趾皮肤无破溃，逐渐由红肿变正常，皮温逐步恢复正常，无脱屑、水泡、溃疡等，足背动脉搏动好。实验室检查：肌电图、下肢血管彩超、血常规、类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、体液免疫、细胞免疫均无异常。

患者2，郭某，男，64岁。主因“口干、乏力、多尿3个月伴视物不清月余，加重10 d”入院。3个月前无诱因出现口干、乏力、烦渴，明显多尿，24 h尿量约4 000 mL，自认为工作劳累所致未予重视，近1个月来伴视物模糊，且上述症状进行性加重入院。患者自诉体质量变化不明显，无发热、出汗、手抖，无恶心、呕吐。病程中自觉两下肢乏力，倦怠无力。5 a前发现“高血压”，1 a前体检发现“血糖升高”。入院检查：一般情况可，血压150／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 k Pa），呼吸20次／min，脉搏68次／min，心肺正常，肝脾未触及。神经系统检查未见异常。实验室检查：随机血糖20.8 mmol／L，糖化血红蛋白10.9%，尿糖（＋＋～＋＋＋），尿酮体（－），三大常规、肝肾功能、动脉血气分析、全生化均正常。治疗经过：入院后给予生理盐水500 mL＋正规胰岛素16 U＋氯化钾1.5 g静滴，1 h监测指尖血糖17.9 mmol／L，2 h指尖血糖14.3 mmol／L，液体改为5%糖盐水500 mL＋正规胰岛素16 U＋氯化钾1.5 g静滴，1 h后（入院后3 h）监测指尖血糖11.9 mmol／L，半小时后患者突然出现烦躁、胸痛、出汗，急测血糖10.8 mmol／L，自述濒死感明显，胸部肌肉颤搐，立即予以吸氧、心电监护，再次急查心肌酶学指标（GOT、LDH、CK、CK MB、Tn、CRP）、血生化及血、尿淀粉酶，尿常规，并给予止痛及对症处理，急请心内科、呼吸科、神经科、疼痛科、消化科、肾内科会诊，床旁心电图正常，心肌酶谱均正常，血生化无异常，1 h后监测血糖9.8 mmol／L，心内科除外急性冠脉综合征及主动脉夹层，呼吸科除外肺栓塞等，消化科除外消化道穿孔、胰腺炎等，肾内科除外肾绞痛，神经科不支持精神障碍、带状疱疹等神经痛，2 h后疼痛渐减轻可忍受，4 h后疼痛完全缓解，各项检查均正常，指尖血糖7.8 mmol／L，改为皮下注射胰岛素（3短＋1中），半月后血糖稳定（空腹＋餐后均达标）出院，2个月随访无不良反应，空腹血糖6.8 mmol／L，糖化血红蛋白7.0%。

3 讨论

1933 年Caravati提出胰岛素相关性神经炎用于描述使用胰岛素后引起的急性疼痛［1］。许多学者认为这个命名不是很恰当。因为这个急性的疼痛是由于血糖短期内波动过大引起的。不只是胰岛素，口服降糖药也可引起。神经炎也没有相关的证据。Tesfaye等［4］认为命名为血糖控制过快引起的急性疼痛更为恰当。

3.1 胰岛素相关性神经炎的临床表现 胰岛素相关性神经炎发病率低。它是使用胰岛素或降糖药物使血糖迅速下降后引起四肢末梢的烧灼样痛。一般下肢疼痛的发生多于上肢，也可伴有麻木。疼痛以夜间为重，疼痛的程度不一，很多患者痛的很剧烈，下肢的痛使很多患者不能行走。由于疼痛和一些其他的原因，患者情绪往往低落，需要一些心理方面的治疗。体检除了皮肤红肿，皮温高以外无其他阳性体征。实验室检查无特殊。病程的长短和疼痛的剧烈程度因人而异，但一般病程不长，所以胰岛素相关性神经炎是自限性、一过性的疾病，预后好，可痊愈。目前还未有复发的报道。

3.2 胰岛素相关性神经炎的发病机制 胰岛素相关性神经炎是由于使用胰岛素后引起的一种不良反应，发生率低，机制不清。查看目前的一些文献总结其病因大概有以下几点：（1）我们很早就认识到的代谢的一些因素，由于糖尿病治疗过程中产生的一些代谢产物引起疼痛。（2）Tesfaye等认为血糖过快控制导致神经周围血管的异常，使神经血供不足引起神经内膜的缺氧导致了疼痛。他们运用神经电生理及荧光素血管造影术等方法对5名患者进行研究，发现动静脉分流及新生血管的形成可能与此病的机制有关。他们观察发现，神经周围存在许多血管，使用胰岛素后神经周围动脉血管减少、弯曲，产生动静脉分流形成新生血管网。通过荧光素血管造影术发现，新生血管网发育不成熟，通透性大，同时静脉血管淤血、弯曲［4］。动脉血管减少同时动静脉分流和新生血管网通透性大使神经供血不良，神经缺氧从而导致疼痛［5］。（3）Boulton等通过研究腓肠神经认为大小神经纤维均可发生神经病变产生疼痛，轴突萎缩可能就是疼痛产生的机制。由于血糖波动过大可刺激痛感神经，导致神经缺氧，轴突萎缩从而引起疼痛［6］。综上所述，胰岛素相关性神经炎是由于血管和神经的结构和功能改变所引起，但胰岛素相关性神经炎可自愈。对自愈者研究发现，血管神经的解剖功能均正常，所以我们认为血管和神经的结构和功能改变是可逆的。

3.3 胰岛素相关性神经炎的治疗 一般采用对症支持治疗、营养神经和扩血管的药物。Guldiken等［7］报道盐酸文拉法辛处理可迅速缓解病人的疼痛症状。他们报道1例患者在使用胰岛素后15 d感到足烧灼样疼痛，夜间加重。马上予以文拉法辛，3 d后疼痛消失。本组患者均采用对症支持治疗、营养神经扩充血管，在发生胰岛素相关性神经炎第20天症状消失。但胰岛素相关性神经炎是自限性疾病，不能确定症状消失是否出于药物作用，治疗效果还有待进一步观察。

［1］Caravati CM.Insulin neuritis：a case report［J］.Va Med Monthly，1933，59：745－746.

［2］The export committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，1997，20：1 183－1 197.

［3］廖二元，莫朝晖 .内分泌学［M］.2版 .北京：人民卫生出版社，2007：1 482－1 490.

［4］Tesfaye S，Malik R，Harris N，et al.Arterio－venous shunting and pr oliferating new vessels in acute painf ul neur opat hy of rapid glycaemic contr ol（insulin neuritis）［J］.Diabetologia，1996，39：329－335.

［5］潘长玉主译 .Joslin糖尿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：870－872；989.

［6］Wilson JL，Sokol DK，Smit h L H，et al.Acute painf ul neuropat hy（insulin neuritis）in a boy following rapid glycemic contr ol for t ype 1 diabetes mellitus［J］.Jour nal of Child Neurology，2003，18（5）：365－367.

［7］Guldiken S，Guldiken B，Arikan E，et al.complete relief of pain in acute painf ul diabetic neuropat hy of rapid glycaemic contr ol（insulin neuritis）with venlafaxine HCL［J］.Diabetes，Nutrition ＆ Metabolis m－Clinical ＆ Experi mental，2004，17（4）：247－249.