自闭插管造口术在直肠癌保肛术中的应用

李建斌，叶 锋，宋金生

我科自2010 年5 月—2011 年10 月对11 例中低位直肠癌行经腹前切除术（Dixon术），术中使用气管插管经回肠末端插管造口，以预防术后吻合口漏。现报告如下。

1 临床资料

本组11例，男7例，女4例；年龄36～78岁，平均59岁。均经内镜和病理学检查，诊断为中低位直肠癌，肿瘤下界距肛缘距离5～9 cm。TNM分期：I期2例，II期5例，Ⅲ期4例。

2 治疗方法

2.1 直肠癌前切除术 选用美国强生公司凯途弧形切割器和圆形吻合器，双吻合器完成消化道重建。严格按照TME要求，肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5 cm。充分解剖游离直肠肿瘤，于直肠拟切断处用支气管钳钳夹，经肛用5∶1000 碘伏冲洗直肠残段。吻合前常规扩肛4指，彻底止血，观察吻合端肠管血运良好。吻合末端1～2 cm 肠管无多余组织，吻合口无张力。吻合后行注气试验，若出现漏气，则予以吻合口全层丝线修补，骶前放置引流管1条。

2.2 回肠末端自闭插管造口术 完成盆腔手术后，将回肠距回盲部约10 cm 处以TL60 闭合器闭合。距闭合处近端15 cm处做一荷包，切开，置入7号气管插管。气囊注入8 mL生理盐水，从右中下腹腹壁穿出。以可吸收线缝合回肠壁，与腹壁固定。橡胶圈套在皮肤外的气管插管上固定，贴近皮肤，以防插管向肠腔内滑动。剪去多余的气管插管部分。插管造口贴造口袋。

2.3 术后处理 术后3 d 肠功能开始恢复，造口袋鼓气及出现胆汁即可进食。无合并基础疾病需要继续治疗者，术后7～10 d出院。术后4周左右突然出现造口排出减少，原肛门出现排便，说明术中闭合的回肠末端已开放，可以先用棉球堵塞插管，24 h后无腹痛腹胀，即可拔除。插管造口期间不影响术后放疗、化疗等综合治疗。

3 结果

本组11 例中无1 例出现吻合口漏，1 例发生肠梗阻，原因为患者过度转动造口插管致回肠扭转，经对症治疗后痊愈。

4 讨论

吻合口漏是直肠癌根治术最重要的并发症，发生率为2.0%～14.8%[1]。可引起腹腔和盆腔的严重感染，极易引起肠粘连、肠梗阻、吻合口狭窄等。吻合口漏的诊断依据为直肠刺激征,局限性腹膜炎，高热，气体、粪性液体、脓液自引流管流出，指检存在漏口，或经骶前引流管注入造影剂摄片证实。

对于中低位直肠癌，行保护性造口可以减少吻合口漏以及吻合口漏后需再次手术的比例，吻合口漏所带来的并发症[2]。许多学者主张,对中低位直肠癌高危患者保肛手术进行预防性结肠或回肠造口，优点是：(1)降低吻合口漏的发生。(2)一旦发生吻合口漏，吻合口周围炎、弥漫型腹膜炎、盆腔感染的发生率与无造口病例相比明显降低，且大多数病人经过对症治疗可以康复。(3)术后病人可以早期进食，改善营养状况，有助于尽快康复。其缺点也非常明显：（1）需要进行再次手术关闭造口。（2）增加了再次手术并发症的机会，同时增加医疗费用。（3）这种需要再次手术的造口术给病人心理和生理方面均带来不良的影响。

我们采用回肠自闭插管造口术，具有以下优点：（1）回肠末端完全闭合，彻底转流，无粪便进入结肠，有利于吻合口的愈合。（2）气管插管支撑性好，利于粪便的排出，保持造口通畅。（3）造口能自行闭合，不需要再次手术，免除了再次手术及其并发症和危险性，尤其是年老体弱合并基础疾病者。（4）造口期相对短，减少发生造口并发症机会，减轻病人护理负担。传统回肠造口一般在术后3 个月行手术关闭，而自闭插管造口术后4 周左右即可拔除插管，造口期明显缩短。（5）术中仅增加闭合器费用，与二次手术相比，明显减轻病人经济负担。（6）因不需要再次手术，费用也减少，减轻了病人心理和生理方面的影响。

我们总结了自闭插管造口术的注意事项：（1）术中使用的强生TL60闭合器为双排钉闭合器，使用前先打开保险开关，略收紧操作杆，使闭合器内的钉头露出。用镊子拔去一排闭合钉，另一排钉推回钉槽内，回肠末端单排钉闭合。（2）剪去多余的气管插管部分时，注意沿气囊连通管两侧边缘修剪，避免剪断连接管。修剪后再将细管打3 个结，以防漏水。同时要叮嘱患者注意。（3）回肠末端自行开放时间为术后4 周左右，最早2 周，最迟6 周。闭合处肠管完全为黏膜与黏膜的对合，不会生长愈合，部分肠液进入插管远端回肠，肠蠕动形成压力，致闭合钉脱开一侧肠壁，从而使闭合肠管开放。超过6周未开放者，可适当堵塞插管，以增加回肠压力，让其开放。（4）术后需注意插管的位置，避免过度旋转以免回肠扭转。（5）患者需注意低渣饮食，如奶类、蛋类、软饭、面条、粉丝、豆腐、鸡、鱼、肉泥、虾仁、果汁等，剁切成泥浆的瓜果蔬菜需足够细碎。如出现腹胀、腹痛情况，应注意造口插管有无堵塞，可打开造口袋从插管反复注入生理盐水冲洗，稀释粘稠的粪便使之排出。

我们认为，自闭插管造口术可有效预防直肠癌保肛术后吻合口漏，具有彻底转流、免除患者再次手术、减轻经济负担、利于患者术后生理、心理恢复等优点。

[1] Degiuli M, Mineccia M,Bertone A，et al. Outcome of laparoscopic colorectal resection [J]. Surg Endosc，2004,18(3):427-432.

[2] Gastinger I, Marusch F, Steinert R, et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma [J]. Br J Surg,2005, 92(9):1137-1142.