保留肋间臂神经在乳腺癌手术中的应用

薛世航，陆振一，张同成

保留肋间臂神经在乳腺癌手术中的应用

薛世航，陆振一，张同成

目的：探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经的价值。方法：对96例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌施行腋淋巴结清扫术，其中完整保留肋间臂神经78例，切除肋间臂神经18例，术后进行观察随访。结果：保留肋间臂神经78例，术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常65例(83%)，感觉异常13例(17%)；切除肋间臂神经的18例均有感觉异常。结论：乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经，可以明显减少术后患侧上肢感觉障碍，明显提高生活质量。

乳腺癌；肋间臂神经；腋淋巴结清扫术

改良根治术已成为我国治疗Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的主要术式。2008年6月以来，我们在腋淋巴结清扫过程中，对肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）予以保留，避免术后发生上肢运动功能障碍和患侧上臂、对应胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛等感觉异常，提高了病人生活质量。

1 临床资料

本组病例96例，皆为女性，年龄28～75岁，中位年龄48岁。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期，I期26例，Ⅱ期58例，Ⅲa期12例。均行乳腺癌改良根治术，其中Auchincloss 82例，Patey 14例。术中保留肋间臂神经78例；切除肋间臂神经18例。诊断均经病理证实，其中浸润性导管癌87例，浸润性小叶癌6例，黏液腺癌2例，湿疹样癌1例。

2 手术方法

手术中清扫腋窝淋巴结时，先切开喙锁筋膜，暴露腋静脉，沿腋静脉由内向外清扫周围淋巴脂肪组织。于胸小肌外侧缘后方与第二肋交界处可见一直径约1.5～2 mm的横行琴弦状神经穿出，向外侧走行于腋窝脂肪组织中，于背阔肌浅面进入上臂，即为肋间臂神经。沿神经表面由内向外沿其走行方向，剪开其周围脂肪组织，完整解剖，予以保留。再清扫剩余的腋窝淋巴脂肪组织。

3 结果

本组96例均行改良根治术，共保留ICBN 78例，保留率81%。保留失败18例，其中10例术中发现腋窝淋巴结与肋间臂神经有粘连而放弃保留，8例由于手术中肋间臂神经不慎切断而未能保留。分离肋间臂神经时间15～20 min，平均17 min。术后随访2～24个月局部均未发现复发、转移、死亡。保留ICBN78例中，术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常65例(83%)，感觉异常13例(17%)。切除ICBN18例均有感觉异常，主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等。

4 讨论

手术是乳腺癌的主要治疗手段，随着社会进步，对乳腺癌认识的不断深入，乳腺癌采用个体化的治疗方案。在不影响彻底切除原发肿瘤及术后复发率的前提下，倡导采用创伤小，尽可能保留外形和功能，减少手术并发症，改善患者生存质量的手术方式。经典的乳腺癌改良根治术，切除ICBN常导致患者上臂内侧后方及腋窝皮肤麻木或腋窝、上臂内侧皮肤烧灼样疼痛，影响患者生活质量，加重心理负担，这种难以用药物和其他方法控制的感觉异常，成为患者长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一[1]。Vecht等[2]提出了ICBN综合征的概念。Torresan等[3]报道，78%的乳腺癌患者术后诉ICBN分布区域感觉异常，47%的患者感觉疼痛。范忠林等[4]报道，上肢感觉异常发生率为63.3%。认为这些感觉异常与术中损伤或切除肋间臂神经密切相关，均主张在乳腺癌腋淋巴结清扫术时保留肋间臂神经。我们保留ICBN，仍有17%感觉异常，较国内外报道高，考虑与刚开展时手术不够熟练，术中牵拉钳夹损伤有关。

ICBN是第二肋间神经外侧皮支，纯感觉神经，在胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，有时还有第1或第3肋间神经的分支加入，直径约1.5～2 cm左右。在胸背血管浅面行走，并穿过腋脂垫，越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内及背侧皮肤。根据ICBN胸壁外分支情况，吴诚义等[5]提出将其分5型及寻找ICBN的3条途径。笔者认为，在腋静脉下方由内向外在胸壁胸壁第2肋间高度，胸小肌外缘、腋前线位置找到肋间臂神经主干起始部，小心分离解剖，尽量完整保留其分支，避免电刀分离，以免误伤。需要注意，ICBN未完全游离至背阔肌前，应避免经背阔肌途径解剖腋窝外侧部，此处容易切断ICBN。本组8例术中不慎切断，均为手术不熟练，游离ICBN至背阔肌处切断。同时手术操作轻柔，避免过度牵拉。本组保留ICBN中17%感觉异常，考虑为术中过度牵拉所致。游离ICBN过程需要时间约15～20 min，平均17 min，并不增加手术难度，对患者无明显影响，且不增加肿瘤局部复发可能。许多研究结果显示，保留ICBN并不增加局部复发率，表面这种手术方式安全可靠[6]，范忠林等报道对术中保留ICBN的45例乳腺癌患者随访24个月，未见肿瘤复发。本组保留ICBN的患者，随访期间也未见有腋下和胸壁转移复发。保留ICBN并非适用于所有乳腺癌患者，术中发现腋下淋巴结肿大、粘连、固定或ICBN受肿瘤粘连、侵犯，保留ICBN则有局部癌残留可能，故应切除。本组10例腋窝淋巴结肿大有粘连，而放弃保留。

保留ICBN能明显减少术后上臂内侧及腋部感觉异常，并且不影响治疗效果，也不增加手术难度，是改善乳腺癌患者患者术后生活质量的有效手段。除非肿瘤或淋巴结累及ICBN，否则乳腺癌腋窝清扫过程中尽量保留ICBN，以改善患者生活质量。

[1]米玮，朱艳，刘力.保留肋间臂神经的改良乳腺癌根治术[J].现代肿瘤医学，2006，14(10)：1221-1222.

[2]Vecht CJ，van de Brand HJ，Wajer OJ．Post–axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain，1989，38(2)：171-176.

[3]Torresan RZ，Cabello C，eonde DM，et al．Impact of the preserva⁃tion of the intercostobrachial nerve in axillary Lym phadenctomy due to breast cancer.Breast J，2003，9(5)：389-392.

[4]范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志，2001，39(10)：773-774.

[5]吴诚义，姚榛祥，吴凯南，等.乳癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践，2001，4：210-212.

[6]吴诚义.131例乳腺癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普通外科杂志，2002，17(5)：311-312.

（收稿：2012-03-06 修回：2012-10-20）

（责任编辑 林洪生）

R737.9

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1007-6948(2012)06-0600-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.021

浙江省象山县第一人民医院肿瘤外科（宁波 315700）