髂静脉压迫综合征诊治在下肢慢性静脉功能不全中的意义
2012-01-22虞哲科卢永明江莹莹赵文军郑永华邱振明张锐利
虞哲科,卢永明,江莹莹,赵文军,郑永华,陈 光,邱振明,张锐利
髂静脉压迫综合征诊治在下肢慢性静脉功能不全中的意义
虞哲科,卢永明,江莹莹,赵文军,郑永华,陈 光,邱振明,张锐利
目的:探讨髂静脉压迫综合征(IVCS)在下肢慢性静脉功能不全(CVI)诊治中的意义。方法:195例IVCS伴CVI患者采用介入球囊扩张、支架置入或联合浅静脉手术进行治疗,对其治疗成功率、疗效进行回顾性分析。结果:本组195例中浅静脉曲张治愈率95.7%,下肢肿胀缓解率78.7%,疼痛缓解率80.6%,溃疡愈合率77.8%。其中仅支架置入20例,下肢肿胀缓解率78.9%,疼痛缓解率88.9%,溃疡愈合率77.8%。结论:纠正IVCS或联合浅静脉手术能明显改善CVI病人的症状,IVCS可能是部分CVI的病变基础。
髂静脉压迫综合征;下肢慢性静脉功能不全;介入治疗
髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)是由于髂静脉长期受压致下肢深静脉回流不畅,导致静脉压升高,进一步破坏静脉瓣膜导致下肢深浅静脉返流或交通静脉返流,逐渐出现下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency, CVI)的症状[1]。我院从2005年1月—2011年4月对195例IVCS合并CVI患者进行腔内介入或联合下肢浅静脉手术治疗,取得满意的效果,现报道如下。
1 临床资料
本组共195例,男106例,女89例;年龄32~77岁,平均56.8岁。左下肢179例,右下肢16例。病史8个月至21年,平均8.6年。表现为单纯下肢浅静脉曲张23例,合并下肢浮肿47例,小腿皮肤色素沉着、湿疹、疼痛98例,下肢溃疡36例。均行下肢深静脉顺行造影和彩超检查,发现浅静脉返流62例,深静脉返流30例,浅静脉和深静脉返流同时存在92例,交通静脉返流28例。98例行盆腔CT扫描,排除盆腔肿瘤等病变。
2 治疗方法
经患侧股静脉入路,以Seldinger技术穿刺,行髂静脉正、斜位造影。造影表现:(1)髂静脉横径增宽,侧位可见髂总动脉压迹52例。(2)髂总静脉受压段塌陷、局限性显影密度降低,受压段远侧静脉向两旁膨出72例。(3)静脉前后壁粘连或束状带形成,出现管壁强直和充盈缺损,甚至完全闭塞、中断37例。(4)大量盆腔侧支循环形成,腰升静脉显影、扩张34例。43例行髂静脉受压两端测压,压力差为1~3.75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均2.26 mmHg。球囊扩张病变段(球囊直径10~14 cm,压力4~6 kPa,每次10 s,扩张1~2次)。选用自膨式金属裸支架(型号Cordis Smart Control,Bard Luminexx,Optimed,直径12~16 mm,长度40~80 mm),置入后造影,显示血流通畅,盆腔侧支明显减少。
术后予低分子肝素钙针4100 U皮下注射,以后改服华法令3~6个月。定期监测凝血指标,调整国际标准化比率(INR)2.0~3.0。其中175例于介入后1~2 d行患侧下肢浅静脉高位结扎、抽剥术,恢复良好。术后常规穿弹力袜3~6个月。
3 结果
43例髂静脉球囊扩张支架置入后,压差再次测定为0~1.21 mmHg,平均0.72 mmHg,较术前下降(P<0.05)。本组195例,单纯浅静脉曲张治愈率95.7%(22/23),下肢肿胀缓解率78.7%(37/47),小腿皮肤色素沉着、湿疹、疼痛缓解率80.6%(79/98),溃疡愈合率77.8%(28/36)。其中20例仅支架置入,虽然浅静脉曲张、静脉返流仍存在,但治疗效果仍然显著,下肢肿胀缓解率78.9%(15/19),小腿皮肤色素沉着、湿疹、疼痛缓解率88.9%(16/18),溃疡愈合率77.8%(7/9)。分别于术后1、3、6、12个月行B超随访,12个月时行髂静脉造影,发现2例出现支架内再狭窄,1例支架向远心端移位,致髂静脉狭窄复发,再次支架置入,效果良好。术后随访13~88个月,平均30.6个月。支架一期通畅率98.5%,二期通畅率100%。无深静脉血栓形成、髂静脉穿孔及其他治疗相关并发症发生。
4 讨论
正常人群中大约80%~90%左髂总静脉在前方受到右髂总动脉的压迫,在后方又受到腰骶部生理性前凸的骶骨岬或第5腰椎的推挤而处于前压后挤的特殊解剖位置。尽管这种髂静脉病变在正常人群中广泛存在,但其所引起的临床综合征(髂静脉受压综合征,Cockett综合征)在CVI的病因中过去一直认为是较少见的,有人估计为1%~5%[2]。股静脉穿刺造影是诊断IVCS的金标准,它可以直接显示受压髂静脉的阻塞程度、周围侧支循环的情况以及检测髂静脉内的压力梯度,CT及MR血管重建可为重要检查,彩超由于盆腔肠道气体的干扰,诊断价值不大[3-4]。本组资料显示,在股静脉穿刺造影中,增加斜位投射角度,可以提高检查的敏感性。
IVCS在急性髂股静脉血栓形成中的作用已引起广泛重视,但其对CVI的病理作用并未被足够重视。本组20例IVCS伴返流的病例仅行支架置入,虽然返流及静脉曲张仍然存在,但下肢肿胀、色素沉着、湿疹、疼痛、溃疡的症状却明显好转。说明使用支架置入甚至对伴有返流的病人也可能合适,可以避免或推迟纠正返流的手术。如果术后病人症状复发,我们的经验是,复查下肢深静脉造影,有时可发现支架内狭窄或支架向远心端移位致狭窄复发。本组2例支架内狭窄,1例支架移位。当这些病变解除后,症状缓解。故纠正IVCS对CVI具有良好的治疗效果。
临床流行病学研究数据显示,在西方国家,IVCS在有症状的左下肢CVI患者中的发现率高达90%[5],其在CVI的病理中起了一定的作用。IVCS患者的下肢主干静脉受病理干扰后,常处于亚临床状态,发展可较缓慢,甚至长期保持相对静止。但在临床症状出现前,血流动力学的改变也许早已开始,其液体平衡已处于动态平衡的边缘,只是不为人们所知。长期的静脉高压导致静脉瓣膜逐渐破坏,随后出现静脉返流。一些外加因素如外伤、蜂窝织炎、肢体远端血栓形成、继发性的淋巴引流障碍等,可促使CVI症状的出现。同时,CVI症状的出现与干扰因素的具体情况有关,如是急性或慢性,是部分性或完全性,是外周性或中心性,以及与侧支形成的速度和程度有关[6]。而基础病变IVCS的解除,可以在一定程度上缓解下肢静脉高压所致的病理进程,从而避免或减慢了CVI的发生和发展。
我们认为,IVCS和静脉返流可能共同干扰了下肢静脉系统的血流动力学,而只有当血流动力学的变化达到一定的阈值后才会出现临床症状。纠正IVCS或联合下肢浅静脉手术,能明显改善CVI病人的症状,故IVCS可能是部分CVI的病变基础。
[1]Lee KM,Park JK,Lim SH,et al.May-Thurner syndrome found in⁃cidentally after left femoral catheterization in a pediatric patient [J].Pediatr Blood Cancer,2010,55(6):1191-1194.
[2]叶开创,陆信武,李维敏,等.静脉高压对慢性静脉功能不全患者血小板活性的影响[J].中华实验外科杂志,2010,27(5):572-574.
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[5]Raju S,Neglen P.Clinical practice.Chronic venous insufficiency and varicose veins[J].N Engl J Med,2009,360(22):2319-2327.
[6]陆信武,李维敏,黄英,等.髂静脉受压综合症对非血栓性慢性下肢静脉功能不全的影响[J].中华实验外科杂志,2008,25(3):384-385.
(收稿:2012-06-16 修回:2012-10-28)
(责任编辑 侯玉芬)
R654.4
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1007-6948(2012)06-0598-02
10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.020
浙江省温州医学院附属台州医院血管外科(台州 317000)