结节性甲状腺肿合并甲状腺癌176例

邱海江，方孙阳，吴志明，陈福森，夏 恒，陈 江

中国医科大学绍兴医院普外科（绍兴 312030）

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌近年来发病率有增高趋势。本文对我院2005年11月—2012年2月176例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床资料进行分析，探讨其临床特点、诊断及治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组176 例，男31 例，女145 例；年龄23～78 岁，中位年龄48.5 岁。发现甲状腺肿块7 d～24年，平均（4.45±0.8）年。初次手术160例，二次手术16例，包括4例假阴性(术中冰冻切片快速病理检查结果为结节性甲状腺肿伴乳头状增生，术后石蜡切片病理检查结果为并存甲状腺癌)，短期内行再次手术，结节性甲状腺肿术后复发并存甲状腺癌6例，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌术后复发6例。

1.2 临床表现 颈部肿块或颈部增粗108 例，颈部B超、CT、MRI发现甲状腺肿块68例，10例伴有声音嘶哑，7 例伴有气管受压症状，2 例伴有吞咽困难，8例伴有甲亢症状，颈淋巴结肿大15例。

1.3 影像及免疫学检查 彩色多普勒超声检查，89例(50.5% )高度疑有恶性病变。B 超发现结节钙化112例，其中微小钙化或砂砾样钙化87例，粗钙化12例和边缘钙化或钙化斑13 例。超声诊断学提示恶变的依据包括结节呈微小或结节内或结节周边血流增多和紊乱，伴有颈淋巴结多发肿大，结节呈低回声伴形态不规则，边界呈毛刺状且模糊不清，断面图可见肌肉受侵。甲状腺功能免疫学检查，8 例示甲状腺功能亢进。

1.4 治疗 176 例均行手术治疗，术中快速冰冻切片病理检查，172例明确诊断，4例假阴性(快速冰冻切片病理检查结果为结节性甲状腺肿伴乳头状增生，术后石蜡切片为并存甲状腺癌)，行二次手术。手术方式选择根据NCCN 2008 版甲状腺肿瘤治疗指南。术后12 例行放射性I131治疗，均口服左甲状腺素片治疗。

2 结果

2.1 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床特征结节性甲状腺肿并存恶性变的早期临床表现缺乏特异性，如出现结节质地较硬、表面不光滑、活动度差、短期内迅速增大或声音嘶哑等典型症状时，诊断并不困难。本组仅10 例伴有声音嘶哑，2 例伴有吞咽困难，7例伴有气管受压症状。

2.2 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断分析结节性甲状腺肿合并甲状腺癌多数病例术前难以确诊。目前超声检查是评估甲状腺结节最有价值的影像学检查方法，它不仅可用于判断结节的性质、大小和范围，也可用于引导FNA，是首选的常规检查。超声检查时应重点了解结节的大小、形态、结节边缘、内部结构、回声特性、血流状况和颈部淋巴结等情况。以下几点高度提示有恶性变的可能性：⑴边缘呈毛刺状或分叶状者；⑵实性结节中出现细小钙化时；⑶结节前后径/ 横径≥1；⑷结节内血流增多和紊乱。本组经超声检查，89 例(50.5% )高度疑有恶性病变。B超发现结节钙化112例，其中微小钙化或砂砾样钙化87例，粗钙化12例和边缘钙化或钙化斑13例。

2.3 病理结果 176 例病理类型为：乳头状癌136例，微小癌25例，滤泡状癌8例，髓样癌4例，肉瘤样变1例，病变诊断为恶性但分类困难2例。同时伴有桥本甲状腺炎15 例，伴有甲状腺腺瘤9 例。105 例行颈淋巴结清扫术的病人中56 例发现有淋巴结转移。

2.4 治疗效果及随访 176 例患者，手术过程均顺利，伤口一期愈合，无水肿、大出血、呼吸困难和切口感染等并发症。术后出现声嘶者7例，其中5例术前有声嘶，1～3月内均恢复。出现手足麻木、抽搐者3例，出院已正常。所有患者术后随访1～5年，患者均处于生存状态，无远处转移。6 例复发，行二次手术。1 例发现原发性乳腺癌，1 例发现原发性胃癌。术后长期口服左甲状腺素片，根据TSH调整剂量。

3 讨论

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌近年有增加趋势，文献报道[1]发病率为4%～17%。本组176 例，占同期结节性甲状腺肿手术切除病例的14.8%。房学东[2]报道，甲状腺癌并存结节性甲状腺肿的比例为17.4 %。陈万收[3]报道，结节性甲状腺肿伴有甲状腺癌的发病率为13.4%。鉴于两者并存的发生率，对于临床发现的多发性甲状腺结节，要引起充分重视。

关于结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发病机制目前仍不清楚。结节性甲状腺肿的发生与缺碘和TSH的刺激有关。TSH可引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生,新的滤泡产生与复旧变化不一致，逐渐形成结节性甲状腺肿。在甲状腺滤泡上皮增生的过程中,发生的癌变大多为滤泡状癌(公认的),但也会出现乳头状增生和血管的再生,乳头状增生有可能发生乳头状癌。许多研究证实，缺碘在甲状腺癌发生和发展过程中有促进作用,是甲状腺癌的危险因素。流行病学资料表明,出生于缺碘环境下所发生的地方性甲状腺肿,虽然经长期补碘,并不能得到治愈,而且有恶变倾向[4]。但对于结节性甲状腺肿是否是癌前病变的认识,仍存在分歧意见。本人认为，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌中以乳头状癌和微小癌占多数, 没有充分依据说明结节性甲状腺肿是癌前病变。临床上存在结节性甲状腺肿并发甲状腺癌的现象已是不争的事实，并且发病率有升高趋势。在同一标本中，既有结节性甲状腺肿又有甲状腺癌,二者的关系可能是两种独立的疾病,亦有可能为部分为结节性甲状腺肿恶变为甲状腺癌。但结节性甲状腺肿的恶变是一个长期、缓慢的过程，可能受内外环境及多种因素的影响, 其移行关系还需进一步研究。

随着诊疗技术的不断发展，特别是近3年来，早期发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊疗水平取得较大提高。本组176 例中,术前诊断可疑和恶性89例,诊断率为50.5%。如何提高术前诊断率，结合本组病例经验和教训，笔者认为，首先要提高对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的认识，尤其对于病史较长者,不应满足于结节性甲状腺肿的诊断。其次，超声检查是目前甲状腺结节的首选诊断方式，随着对甲状腺癌超声声像图的不断总结和进步，超声早期发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的技术取得较大提高。有条件者可行颈部增强CT检查，以仔细了解颈部淋巴结及甲状腺结节情况。对可疑结节，可B超定位下穿刺,行细胞学检查。一些超声信号诸如结节后方回声减弱、结节低回声，无包膜、边界不清晰、形态不规则、周边有伪足或毛刺、结节内血流信号紊乱及颈淋巴结肿大，对术前诊断有一定的临床意义。尤其是囊性变内出现乳头状肿物回声或在低回声结节出现砂砾钙化，被认为是较为特征性的表现，更有参考价值[5-6]。此外，近来新开展的超声造影技术和弹性成像技术[6]，对于诊断结节性甲状腺肿并存甲状腺癌也有一定帮助。

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌手术方式应根据甲状腺癌的处理原则对待。随着超声技术的不断发展，我们认为，对于出现上述超声声影描述的甲状腺结节，应当行手术治疗，并且术中应仔细探查每个结节,特别对于孤立的、小的质硬结节,应考虑患甲状腺癌的可能。在切除的标本仔细检查后,应常规送快速冷冻病理检查。对来源于甲状腺癌高发地区的患者，对甲状腺结节更要引起重视。近年发现，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌有增多趋势,也有学者[7]提出，可适当放宽结节性甲状腺肿的手术指征，以期早期发现其部分病例。在结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的病例中，仍有一部分病人没有特征性的超声改变，结节性质在术前无理想的判定法。如何把握这部分病人的手术指征，我们认为，除对临床资料综合分析，对可疑病例可采用左甲状腺素治疗二个周期，如果无效且结节逐渐增大、变硬者，应给予积极的手术治疗。

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