疏肝活血法防治缺血性中风刍议

林 鹏，齐玉洁，祝美珍

缺血性中风为各种原因引起脑脉痹阻，脑络不通，进而脑髓神机失用而导致偏瘫失语，甚至神志昏蒙的临床综合征，相当于中医中风－中经络范畴。缺血性中风的病因病机多端，其根本的病机环节为“瘀”阻脑络形成脑缺血损伤。古代医家认为肝郁气滞、血行不畅而致脑脉痹阻是缺血性中风的重要病机，且肝气郁结与血瘀痰凝，甚至化火伤阴而致动风有较为密切的关系，故中医通过疏肝活血、祛瘀生新，以最大限度恢复脑部血供及脑髓神机功能，从而降低病残率、病死率及复发率。

1 肝郁气滞、气血怫郁是缺血性中风的始动因素

《医学纲目·风证辨异》云：“中风皆因脉道不利，气血闭塞也”，气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，人体之气机之所以运行不息，升降有序，出入有节而气血平和，经络调畅，皆由五脏的协调统一作用，即肺之宣肃，心气之运血，脾气之散精，肾气之封藏，虽各司其职，但皆赖肝之疏泄调达，方能气机通畅，血气平和。《丹溪心法·六郁》则曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。“肝为将军之官”，而在五脏中，唯有肝脏既藏有形之血，又疏无形之气，并有调节情志的功能，情志抑郁、肝气不疏则气机郁结；久郁不解，津液失布则易生痰浊；蕴郁脑络则血流缓慢而致血瘀，甚或痰瘀互结，气机不畅，郁而化火伤阴，又因头为诸阳之会，如此则痰、瘀、热、毒诸邪内生，毒损脑络，脑髓神机失用发为中风。唐容川在《血证论》中亦云：“木气条达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝风内动，其根源在于肝之气血阴阳失调，关键在于肝气疏泄失常。清代医家林佩琴在《类证治裁》中说“风依于木，木郁则化风”。肝风内动责之于肝木失和，即肝失疏泄。肝主疏泄以肝气条达为贵，对于机体的整个脏腑气血运行调畅都会有着重要的作用。

2 肝失疏泄、气血滞乱是缺血性中风的病机关键

缺血性中风当属中医“血瘀证”范畴。《灵枢·百病始生篇》说：“若内伤于忧怒，刚气上逆，气上逆则六腑不通，温气不通，凝血蕴里不散，津液涩渗，著而不去，而积则成矣”。此皆阐释了情志内伤则致郁，肝气郁结不能条畅气机而致气滞血瘀、脑络不通从而引发或加重缺血性中风。肝藏血之功，在于调节血脉之用，亦与肝的疏泄有度密切相关，若疏泄正常，则血行循脉；若疏泄异常，则血溢脉外，或血行缓慢，停滞而为瘀血。《临证指南医案·郁证》中记载：“情怀失畅，肝脾气血多郁”，元代王履《医经溯洄集·中风辨》指出：“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜思怒伤其气者，多有此疾”。若气机郁结，则血行障碍，形成瘀血。而《临证指南医案·中风》：“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。现代医学对中风发病者进行调查发现，随着人类社会的发展，生活节奏加快，压力逐渐增大，社会、心理因素对疾病的发生、发展有着很大的影响，许多疾病的产生多由于气血紊乱和气机失调所致，脑力劳动者患此病的机会远高于体力劳动者，提示情志致郁、肝气郁滞是中风的重要环节。肝主疏泄，条达一身之气，若肝气疏泄，则气血滞乱，或瘀郁不畅，或血随气逆痹阻脑络成为缺血性中风的病机关键。

3 疏肝活血、养肝通络乃缺血性中风的治疗良策

王明伦《名医杂著》认为中风病乃“血气津液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通所致”。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，肝气郁结是气滞血瘀的直接原因，肝失疏泄是气血滞乱的病机关键，治疗上需“疏其血气、令其条达而致和平”，诚如王清任所谓“血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。因此对缺血性中风的治疗应重视疏肝活血而令气血通达。研究认为中风的发病率和死亡率上升和血压的升高有着十分密切关系［1］。在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险度增加49%，舒张压每增高5mmHg，脑卒中发病的相对危险度增加46%。高血压患者可能由于血管功能发生变化，常易导致中风的发生。高血压病临床常见眩晕、头痛等症，且其病机与瘀血及肝阳上亢关系密切。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。提示高血压病位多在肝，多因肝失疏泄、气机郁结，日久成瘀、脉络不畅或化火伤阴、肝阳上亢引起。肝喜条达，主疏泄，气机通畅，则瘀血得祛，风邪自灭，中风乃愈。正如《素问·至真要大论》说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其条达，而致和平”。《素问·阴阳应象大论》则云“血实者宜决之”。故唯有疏肝活血，令其通畅条达，才可使之功能正常。疏肝解郁，养肝通络，舒肝化瘀，疏肝活血乃是气通血活之策略。因此，中老年人平素应怡情悦性，条达肝气以防肝郁血瘀或化火伤阴而出现高血压的病理，从而预防缺血性中风的发生。

现代医学认为，疏肝活血法有扩张血管，减少血流阻力，增加血流量，改善血液循环，促进新陈代谢，抑制血小板凝聚，预防血栓形成，保持血流通畅等作用。血瘀广泛存在于中风各证类中［2］。中风病的本质为血瘀，治疗应以祛瘀为主，活血化瘀法治疗缺血性中风的疗效及其机制，反过来也证明了缺血性中风的基本病机是瘀血［3］。使用活血祛湿法组方具有改善实验性脂肪肝大鼠血脂、血黏度的作用，治疗脂肪肝之瘀血湿浊阻滞证，活血祛瘀，化湿降浊，在降低血脂、血黏度方面具有明显的协同促进作用［4］。常建国［5］认为疏肝活血，气畅血流，木疏脾健，脂膏无以沉积，痰浊无以内聚，血脂自然下降，使用柴胡疏肝散加味治疗肝郁气滞血瘀型高脂血症有较好疗效。疏肝活血法可控制血压升高的危险因素及对调节血脂有较大影响作用，有效减轻缺血性中风的病残率与病死率。

肝郁气滞、气血怫郁是缺血性中风的始动因素，肝失疏泄、气血滞乱是缺血性中风的病机关键，对缺血性中风的治疗应重视运用中医中药以疏肝解郁、活血化瘀，以期气通血活，脉络通达。根据中医“未病先防，既病防变”的学术思想，在缺血性中风发病的各个阶段，运用疏肝活血以防血瘀气滞，或恢复脑部血流，将能降低缺血性中风的发病率、病死率和病残率。

［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：2665.

［2］ 万海同，杨进.养阴生津法对家兔热瘀模型血液流变学及凝血指标的影响［J］.中国中医基础医学杂志，1997，3（3）：46.

［3］ 曾立清.中西医结合治疗脑梗死42例临床观察［J］.湖南中医杂志，1999，15（1）：4.

［4］ 林青，陈文惠，张超，等.脂肪肝的中医辨病论治［J］.云南中医中药杂志，2002，23（2）：11.

［5］ 常建国.柴胡疏肝散加味治疗肝郁气滞血瘀型高脂血症［J］.四川中医，2010，28（4）：72.