冠心病极度心气虚证与冠脉病变及心功能关系探讨

张燕平，张振鹏，邢雁伟，王 阶，赵志宏

冠心病是冠状动脉粥样硬化导致心肌供血不足所致的以胸痛、胸闷、气短为表现的症候群。冠心病为西医病理解剖诊断名词。对冠心病的诊疗，在单纯药物治疗时代，依靠临床症候、心电图等作为诊断标准，治疗以临床症候改善、心电图缺血改善为疗效标准。随着心脏病学领域新诊疗技术的应用，特别是冠脉造影、冠脉介入治疗冠心病的诊疗技术等深刻影响了中医界传统的症候认识。一般认为冠状动脉血脉不畅、脉络闭阻是冠心病共同的中医病机［1］。冠心病患者症象可单独以心气虚为主；但心气虚的极端表现是什么，以及与冠脉病变严重程度，与心功能不全的关系如何？本文就相关病例诊治进行探讨。

1 资 料

病例［1］ 患者，男，71岁，2009年4月以“反复胸闷26年，加重伴活动后气喘1月”入院，现病史：患者1983年因胸痛外院诊断急性下壁心肌梗死，此后反复心绞痛发作，伴胸痛、胸闷、憋气。入院前1个月胸闷憋气进行性加重，稍许活动即喘憋，伴胸痛；既往高血压病病史1年，高脂血症26年，慢性溃疡性结肠炎24年。既往服用阿司匹林肠溶片引起皮下出血、便血而停服。体格检查：体温36.5℃，脉搏72次／min，呼吸18次／min，血压130／86mmHg（1mmHg＝0.133kPa），颈静脉未见充盈，胸廓对称，右下肺可闻及少量湿啰音。心界不大，心率72次／min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。心电图：窦性心律，心率72次／min。西医诊断：冠脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下壁心肌梗死，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级；高血压病Ⅲ级（极高危组）；高脂血症；慢性溃疡性结肠炎。中医证候：憋气（＋＋＋）；神疲乏力（＋＋＋）；舌质黯红；脉虚无力，脉象弦数；少气或懒言（＋＋＋）；胸闷痛（－）；心悸（＋）。生化检查：脑钠素 （BNP）36.86pg／mL，尿 酸 （UA）449μmol／L，尿 素 氮（BUN）9.17mmol／L，肌酐（Cr）104μmol／L，血清总胆 固醇（TC）5.16mmol／L，三酰甘油（TG）1.73mmol／L，低密度脂蛋白（LDL）3.36mmol／L，高密度脂蛋白（HDL）1.18mmol／L。心脏超声：左室舒张末内径（LVED）53mm，左室射血分数（LVEF）43%，无左室室壁运动减低，收缩功能减低，无瓣膜返流。冠状动脉造影示：左主干远段50%狭窄，前降支开口后90%狭窄，中间支90%mm狭窄；回旋支近段50%～95%×30 mm狭窄；右冠脉中远段99%狭窄。冠脉造影结论：冠心病，累及左冠脉主干，前降支、中间支、回旋支，右冠状动脉。建议冠脉旁路移植术，患者及家属拒绝，拟本次行右冠脉介入（PCI）术，植入Firebird 3.0mm×33mm、Firebird 3.0mm×29mm支架2枚，PCI期间患者出现心源性休克，予主动脉球囊反搏（IABP）观察2d后恢复正常。10d后行冠脉旁路移植（CABG）术。随诊1年，予以益气活血汤药，患者逐渐恢复。

病例［2］ 患者，男，73岁，主因“胸闷憋气反复发作3年，加重1月”于2010年4月收入院。患者持续胸闷憋气，稍许活动加重，20余天不能平卧入睡，伴下肢轻中度水肿。刻下症：胸闷，喘憋，乏力，不能平卧，动则加重，纳眠可。既往高血压病病史21年。2008年因尿毒症行血透治疗。查体：体温36℃，脉搏78次／min，呼吸20次／min，血压115／81mmHg，眼睑轻度水肿，颈静脉怒张，口唇发绀，双肺呼吸音粗、低，可及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。心率78次／min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及2／6级收缩期杂音。腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左侧动静脉内瘘，双下肢轻度可凹性水肿。心电图示：心房颤动，广泛缺血性ST－T改变。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST抬高心肌梗死，心律失常，心房颤动，心功能4级（killps），慢性肾衰尿毒症期；维持血透，高血压病2级（很高危）；双肾动脉硬化症，双肾动脉起始部狭窄。中医证候：憋气（＋＋＋＋）；神疲乏力（＋＋＋＋）；舌质黯红，舌苔黄腻；脉虚无力，脉象弦数；少气或懒言（＋＋＋）；胸 闷痛（－）；心悸（＋＋）；BNP 3 7 9 3 9pg／mL，UA 3 0 1 μmol／L，BUN 15.4mmol／L，Cr 416μmol／L，TC 3.36mmol／L，TG 1.06mmol／L，LDL 2.01mmol／L，HDL 1.1mmol／L。心脏超声：全心扩大，LVED 63mm，左室后壁下壁基段室壁运动减弱，二尖瓣流速单峰124cm／s，LVEF 38%，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（中度）。冠状动脉造影示：前降支近段70%～99%×60mm弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级；回旋支近、中、远段50%～99%×60mm狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉近中段50%～99%不规则狭窄，中远100%闭塞，前向血流TIMI 0级。肾动脉造影示双肾动脉100%闭塞。冠状动脉造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，累及左冠脉前降支，回旋支，右冠脉。2次分PCI术，于前降支植入Firebird 2.5mm×29mm、3.0mm×28mm，EXCEL 2.5mm×18mm支架3枚，回旋支植入EXCEL4.0mm×28mm、4.0mm×18 mm支架2枚。患者憋气迅速缓解，水肿消失，平卧入睡，恢复日常活动。

2 讨 论

冠心病现为最常见的心血管疾病之一。现中医界多把胸痹、心痛、胸痹心痛等类同于现代冠心病，认为是由于正气亏虚，痰浊、癖血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以檀中或左胸发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证［1］。

心的阳气是人生命的根本。血液在脉管中循环不息的运行，靠心脏心气（即心阳）的推动。心为阳脏，心为阳中之太阳，以阳气为用，而主阳气。心居上焦，属阳脏而主阳气。心的功能首先是主阳气，其次是血脉。因而发生病变，亦首先是阳气方面的亏虚。其次才是血脉方面有所损害。心脏完成主血脉的生理功能，必须满足两个条件：心之形质的完整性与心之阳气充沛；血液的正常运行。因此，胸阳不展，机枢痹结，是引起冠心病心绞痛的主要病理基础和关键。

2.1 宗气不足的心气虚 冠心病病机不同医家提法略有不同。焦树德医师认为，冠心病病机不离虚实两端，虚即宗气不足，实乃气滞痰瘀。宗气不足是根本。因此，宗气“走息道”、“贯心脉”的实现，实际上是通过激发心肺阳气，俾心气心阳温心脉、行气血，使肺叶布举主司呼吸之气、一身之气，朝会百脉以敷助心血运行。

宗气不足，则气虚，但这个泛义的气虚证与冠心病心气虚亦有所不同。机体整体的气虚证《中医学基础》认为是“久病、年高体弱，饮食失调等”因素所致［2］。通常认为造成心气虚证和整体气虚的原因大致相同，传统上缺乏对心气虚的特殊性病因认识。故临证中经常对整体气虚证和心气虚证有所混淆，对心气虚的具体情况不能明确分析，辨证论治的疗效较难判明。实际上，对于冠心病心气虚证一定要按冠心病通、补治则，通畅心脏血脉，补益扶正［3］。

现认为宗气本质反映心脏泵血体循环、肺循环之心肺间小循环及心脏自身血供维系心主血脉、心主阳气之应相匹配，故临证中所见的与冠心病类同的胸痹心痛，除可见到典型的心脏缺血导致的胸前疼痛即痹痛外，也可见到肺失宜肃、气机不利之胸满气塞、喘息、气逆冲心等症。心气不足则胸中宗气运转无力，故胸闷气短；汗为心液，心气虚则易于汗出；心气虚的诊断要点是心悸、气短、神倦等心脏及全身功能衰弱的表现；简单地讲，是心的症状加上气虚症状。

2.2 心气虚与心阳虚鉴别 传统认为，心气虚是由于心脏阳气虚衰，功能减退表现的证候，进一步严重时表现为心阳虚甚至心阳暴脱。心气虚在八纲辨证中属虚证，在脏腑辨证中属心病。一般认为由久病体虚、禀赋不足、或年高脏气衰弱等因素引起。主要临床表现心悸怔忡、胸闷气短、活动后加重、汗出、神倦、面色淡白、舌淡苔白、脉虚为心气虚。

心阳虚是在心气虚的基础上有虚寒症状，即心的症状加上阳虚的症状，特点是出现寒、冷、清、紫、瘀等症状，面色苍白，心痛，舌淡胖，苔白滑，脉微细或结代，为心阳虚。心气虚病情进一步发展，损伤心阳，阳虚不运，气机郁滞，心脉痹阻，故心痛；阳气不能温煦肢体故畏寒肢冷，面色苍白；舌淡胖，苔白滑，为阳虚寒盛之象；阳虚无力推动血行，脉道失充，故脉微细或结代。

心气虚与心阳虚共同的症状一是心悸怔忡；二是胸闷气短，动则加剧。心虚证的客观化研究已经涉及心功能及左室功能、血流动力学、血液流变学、血管活性物质、血小板活化、神经免疫等诸多领域［4］。心虚证本质的客观化研究仍然存在着一定的问题，需要从不同角度不同层次进行探讨［5］。

冠心病患者，心气虚本质是什么？心气虚的极端又在什么情况下表现出来？冠心病患者，冠脉狭窄，在活动或情绪激动时，心肌氧需和氧供失去平衡导致的左胸部胸闷为表现的心绞痛。当心肌缺血严重时，心功能开始受到影响，首先是舒张功能不全，出现肺循环功能障碍，表现为气短、憋气，包括劳累性呼吸困难。进一步发展到舒张／收缩功能不全，进而进入慢性收缩功能不全为主的心力衰竭阶段。也就是中医的心气虚－心阳虚－心肾阳虚及阳虚水乏阶段，但对于心气虚的极端在哪里？什么情况下发展到阳虚？极度心气虚如何认识？治疗手段应如何？是否可逆？随着冠心病介入诊疗技术的进步，以及心脏超声、BNP等检查对这个问题的认识提供了巨大的帮助。

通过对这两例严重喘憋的冠心病患者分析，病例［1］患者胸痛、憋气病史二十余年，发展到静息时尚可，稍许活动，即出现严重憋气之极气虚表现，由西医的BNP仅36.86pg／mL，结合心脏超声，符合典型舒张功能不全性心衰表现，但患者表现为极度气虚，动则喘憋，药物治疗效果差。病例［2］患者则表现为以舒张功能不全性心力衰竭为主，同时存在收缩功能不全性心衰，BNP高达37 939pg／mL（这样的BNP水平，患者通常药物治疗效果极差）。二者的共同特点为：冠心病病史长，严重的冠脉三支病变，严重心肌缺血，导致心脏冠脉血供贮备到达崩溃的边缘。临床表现为极度喘憋为主，不能稍许活动甚至平卧入眠，与西医界目前认识的左房、左室顺应性下降，舒张功能降低为主，SNS及RAS神经内分泌系统激活，导致肺淤血而产生的憋气解释相关。按中医冠心病的“通”、“补”治则，通畅冠脉狭窄，恢复严重心肌缺血的血供，冬眠心肌渐恢复，心脏整体舒张／收缩功能改善，心功能气虚呈可逆性。中医说的心阳虚，尽管行PCI及或CABG术，但心功能的改善几乎不可逆或改善甚微。这可作为冠心病心气虚与心阳虚鉴别的分水岭。

以目前的医疗技术，冠脉血运重建，包括支架介入治疗或冠脉搭桥手术，能有效使患者心气虚症状缓解。在此基础上，宜以“通心阳，益心气，养心血，调营卫”为主。代表性方剂如痹旋气汤：薤白5g，全瓜蒌5g，旋覆花10g，半夏15g，厚朴12g，枳壳12g，甘松15g，白檀香10g，丹参30g，桂枝10g，延胡索12g。水煎服［6］。

对极度心气虚冠心病患者的认识包括：病情迁延，症候以典型心气虚为主，与心功能不全特别是舒张功能不全显著相关联，往往也伴有舒张收缩功能不全／收缩功能不全；冠脉病变为极其严重的三支病变；病情可逆转，冠脉血运重建是治疗的关键，药物治疗疗效有限。对冠心病极度气虚患者的深入认识尚需更多的病例分析并进一步探讨。

［1］ 赵志宏，王阶.胸痹心痛与冠心病的病证结合及辨证论治［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（5）：590－592.

［2］ 北京中医学院.中医学基础［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：106.

［3］ 蔡民坤.心气虚证与气虚证的相互关系浅析［J］.实用中医内科杂志，2008，22（5）：27－29.

［4］ 刘黎青，慕小婧.心虚证的客观化研究进展［J］.中华中医药学刊，2007，25（1）：46－48.

［5］ 刘强，刘璨，朱文锋.数据挖掘：心气虚证的鉴别诊断研究［J］.福建中医药，2005，36（3）：5－6.

［6］ 张泽生，张红玉.张鹳一医案医话集［M］.北京：学苑出版社，2006：102.