血栓抽吸导管在急性ST段抬高型心肌梗死患者择期PCI术中的应用价值

许 亭，贾永平，吕吉元，范春雨，王 睿

目前，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉已成为急性心肌梗死最重要的治疗手段之一，但临床回顾分析显示急诊PCI治疗中无复流现象发生率达10%～42%［1］。血栓抽吸导管的使用可以减少急诊PCI术中慢血流和无复流的发生率。在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行择期PCI术时，同样会发生无复流或慢血流现象，但是关于择期PCI术时行血栓抽吸，以及血栓抽吸装置的有效性和安全性报道较少。现将血栓抽吸导管在急性STEMI患者择期PCI术中的应用报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取山西医科大学第一医院2009年11月—2011年8月未行急诊PCI术的急性STEMT58例，男性40例，女性18例，年龄42岁～76岁，随机分成血栓抽吸组（TA组）和常规PCI组（SP组）。入选者符合STEMI诊断标准，并且符合以下标准：未行急诊PCI术。心肌梗死后10d～15d接受择期PCI术。住院期间仍有心绞痛发作或有心电图心肌缺血的证据。由两位有经验的心脏介入医师共同判定病变处有血栓存在。梗死相关动脉病变处血管直径不小于2.5mm。无抗凝、抗血小板治疗禁忌证。两组患者临床资料具有可比性。详见表1。

1.2 方法 术前常规抗栓抗凝治疗，术中给予肝素化，采用桡动脉入路，以Judikin’s方法行冠脉造影。血栓抽吸装置采用EXPORT抽吸导管，在导丝通过病变后，沿导丝送入EXPORT抽吸导管，后接50mL注射器，在距离病变2cm左右开始持续负压抽吸，逐渐缓慢通过病变，重复操作若干次。血栓抽吸后再行常规PCI术。SP组直接行常规PCI术。对植入支架后的血流评价用心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）分级。术后3个月复查心脏彩超测定LVEF。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。

2 结 果

两组PCI过程中均无器械相关并发症发生。TA组抽吸导管均顺利通过病变处。术后TA组与SP组比较，TIMI血流0～1级发生率显著降低（0vs 13.33%，P＝0.045）、慢血流（TIMI2级）发生率显著降低（7.14%vs 33.33%，P＝0.014）、TIMI血流3级发生率明显增加（92.86%vs 53.33%，P＝0.001）。术后3个月LVEF在TA 组高于SP组［（55.42±0.30）%vs（51.78±0.23）%，P＝0.001］，增幅 TA组高于SP组［（10.96±0.40）vs（8.22±0.47），P＝0.001］。

术后住院期间及术后3个月两组均未发生包括心源性死亡、再发心肌梗死的主要心脏不良事件（MACE）。但再发心绞痛TA组1例，SP组5例。心绞痛的发生率TA组低于SP组（3.57%vs 23.33%P＝0.029）。在 TA 组中，有15例抽出肉眼可见的血栓，以红色血栓为主，少量为白色沙状结晶及碎屑。

3 讨 论

急性STEMI大多是由于不稳定斑块破裂导致血管内血栓形成所引起。PCI术可以开通梗死相关血管，使心肌得到灌注。但在PCI术时可能导致慢血流或无复流的发生，降低心肌组织灌注水平，增加围术期风险并严重影响患者预后［2－5］。其中由于器械操作导致血栓脱落造成的远端血管栓塞是引起慢血流和无复流现象的重要原因［5］。血栓抽吸装置可以通过对血栓的抽吸减少慢血流或无复流的发生率［6］，在理论上也有益于患者的临床预后［7，8］。2008年公布的前瞻性随机化EXPIRA试验提示［9］，血栓抽吸可以预防血管栓塞并减小心肌梗死面积。紧接其后的TAPAS研究也表明，PCI术前应用血栓抽吸装置可以减少死亡和再发心梗的风险，并且证明心肌灌注水平可以预测患者将来预后。2010年发表在Heart的一项研究显示［10］，与常规PCI组比较，急性STEMI患者在3h～6h和6h～12h应用抽吸导管能改善心肌再灌注，而且6h～12h更为明显，说明血栓抽吸可以降低因拖延实现心肌再灌注时间而带来的危害。

在急性STEMI患者行择期冠状动脉造影时，有相当多的患者梗死相关动脉仍存在明显的未完全机化的血栓负荷，未完全机化的血栓有可能在PCI术中脱落导致远端血管栓塞，从而引起慢血流或无复流现象，并可能增加手术风险和影响患者预后。但是对于急性STEMI患者行择期PCI术时，使用血栓抽吸装置的有效性和安全性研究较少。本实验入选了58例行择期PCI术时发现病变血管处仍有血栓负荷的患者。其中行血栓抽吸的28例患者中有15例抽出肉眼可见物（10例为条状红色血栓，5例为点状结晶物质和碎片）。TA组无一例发生无复流现象，并且在TIMI血流3级率和心功能改善上均优于直接PCI组。虽然术后3个月两组均未发生心源性死亡和再发心肌梗死事件，但是TA组心绞痛的再发率低于SP组。分析原因有：先行血栓抽吸清除了未机化的血栓，减少了因血栓脱落导致的血管远端栓塞率。通过抽吸可能清除了部分斑块物质，为斑块减容［11］，减少因斑块内部蛋白或化学物质释放导致的微循环系统阻塞。通过以上途径可以改善冠脉血流和心肌组织灌注水平，减少心肌受损面积。TA组心功能的改善和心绞痛发生率的降低也得益于此。但是血栓抽吸导管的使用有可能导致血管内皮损伤和抽吸物脱落导致远端血管栓塞，或因延长PCI术时间而增加手术风险，这与抽吸装置的设计和术者的操作熟练程度密切相关，也与病变本身相关。EXPORT血栓抽吸导管相比其他血栓去除装置，设计简单、操作便捷，不过多增加手术时间，且不阻断血流。

对于急性STEMI患者行择期PCI术时，如果发现仍有血栓负荷，使用血栓抽吸导管是安全有效的。本试验入选患者数量有限，尚待进一步大型临床试验证实其价值。

［1］ Sharma SK，Dangas G，Mehran R，et al.Risk factors for the devel－opment of slow during rotational coronary atherectomy［J］.Am Cardiol，1997，80（2）：219 －222.

［2］ Keeley EC，Boura JA，Grines CL.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：A quantitative review of 23randomised trials［J］.Lancet，2003，361：13－20.

［3］ Rezkalla SH，Kloner RA.No－reflow phenomenon［J］.Circulation，2002，105：656－662.

［4］ van’t AW，Liem A，Suryapranata H，et al.Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction：Myocardial blush grade.Zwolle Myocardial Infarction Study Group［J］.Circulation，1998，97：2302－2306.

［5］ Niccoli G，Burzotta F，Galiuto L，et al.Myocardial no－reflow in humans［J］.Am Coll Cardiol，2009，54：281－292.

［6］ Burzotta F，Testa L，Giannico F，et al.Adjunctive devices in primary or rescue PCI：A meta－analysis of randomized trials［J］.Int J Cardiol，2008，123：313－321.

［7］ Vlaar PJ，Svilaas T，vander Horst IC，et al.Cardiac death and reinfarction after 1year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study（TAPAS）：A1－year follow up study［J］.Lancet，2008，371：1915－1920.

［8］ Burzotta F，De Vita M，Gu YL，et al.Clinical impact of thrombectomy in acute ST－elevation myocardial infarction：An individual patient－data pooled a－nalysis of 11trials［J］.Eur Heart J，2009，（Epub ahead of print）.

［9］ Sardella G，Mancone M，Bucciarelli DC，et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size the EXPIRA prospective，randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53：309－315.

［10］ De Vita M，Burzotta F，Porto I，et al.Thrombus aspiration in ST el－evation myocardial infarction：Comparative efficacy in patients treated early and late after onset of symptoms［J］.Heart，2010，96：1287－1290.

［11］ 赵汉军，颜红兵，李狄，等.急性心肌梗死冠状动脉内抽吸物的病理分析［J］.中华心血管病杂志，2009，37：785－789.