阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛疗效及安全性观察

朱剑锋，李原玲，吴海林，杨吉栓

不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果得不到恰当及时的治疗，可能发展为急性心肌梗死。应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛82例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选82例2009年6月—2011年8月就诊UAP患者。发病24h至1月，临床症状、常规心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白（TnT／TnI）检查均符合2000年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会关于“不稳定型心绞痛诊断和治疗建议”［1］诊断标准。确诊为不稳定型心绞痛后，再进一步按照“中华医学会心血管病学分会关于不稳定型心绞痛的危险度分层”，根据心绞痛发作情况、发作时ST段下移程度以及一些特殊体征变化，分为高、中、低危险组。

82例UAP患者，男48例，女34例，年龄43岁～78岁（60.2岁±11.5岁），随机分为两组。治疗组42例，男25例，女17例，年龄45岁～78岁；对照组40例，男23例，女17例，年龄43岁～71岁。两组在性别、年龄、不稳定型心绞痛危险度分层、心血管病危险因素（血压、血脂、血糖、吸烟史、体重指数）等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

剔除标准，阿司匹林或其他抗血小板药严重过敏者；有出血倾向者（如活动性消化性溃疡、出血性脑卒中等）；血友病或血小板减少（PLT＜100×109／L）者；严重肝肾功能不全者。

1.2 治疗方法 两组患者均采用常规。一般治疗：急性期卧床休息1d～3d、吸氧、持续心电监测 。对于低危组的患者如果入院后未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床症状和体征 ，CK－MB、TnT或TnI正常者，住院观察1周左右可出院后院外治疗。对于中危或高危组患者，尤其是TnT或TnI升高者，住院时间相对延长。药物治疗：硝酸酯类药、β受体阻滞药、钙拮抗剂、抗凝血酶治疗（低分子肝素）、他汀类降脂药以及抗血小板治疗：阿司匹林300mg，1次／天，5d后100mg，1次／天，口服。治疗组在此基础上，首次给予负荷量的氯吡格雷300mg，之后75mg，1次／天，口服，疗程4周。出院后遵循冠心病二级预防措施：小剂量阿司匹林（50～100）mg、β受体阻滞剂渐增至最大耐受量、降脂，以及戒烟、控制血压、血糖，改良生活方式，合理膳食等。低危组患者（1～2）个月随访一次，高危组患者1个月随访一次，随访期限为半年。

1.3 观察指标 心绞痛发作频率、程度、发作持续时间；心电图变化。治疗前及治疗后每两周检测；出、凝血时间，血小板计数，白细胞计数；治疗后6个月内心血管不良事件（左心衰竭、急性心肌梗死或猝死）发生情况；出血情况或不良反应。

1.4 疗效判定标准 显效：心绞痛症状消失或发作次数减少≥80%，静息心电图无缺血改变或基本正常，或加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级［2］改善≥2级；有效：心绞痛发作次数减少50%～79%，静息心电图ST段改善＞50%或主要导联中倒置的T波变低平或转为直立，CCS分级改善≥1级；无效：心绞痛发作次数减少＜50%，或无改变甚或增多，静息心电图缺血情况无明显改善或加重，CCS分级无改善或加重。

1.5 统计学处理 采用SPSS分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效 两组治疗4周后，中危组和高危组治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

治疗组42例。低危组12例，显效12例；中危组19例，显效12例，有效6例；高危组11例，显效3例，有效5例。总有效率为90.48%。

对照组40例。低危组10例，显效10例；中危组17例，显效6例，有效5例；高危组13例，显效2例，有效3例。总有效率为65.00%。

治疗后治疗组患者心绞痛发作频率、程度，发作持续时间较对照组明显减少（P＜0.05）。治疗组在治疗前后心绞痛发作频率分别为（6.3±3.2）次、（1.2±0.7）次，每次发作持续时间分别为（18.9±9.4）min、（5.4±1.8）min。对照组在治疗前后心绞痛发作频率（5.9±3.5）次、（4.7±1.3）次；每次发作持续时间（18.0±11.2）min、（9.7±4.1）min。

心电图改变，治疗组显效21例，有效14例，无效7例，总有效率83.33%；对照组显效10例，有效13例，无效17例，总有效率57.50%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组心血管不良事件 治疗组观察期间1例出现心力衰竭，2例患者心绞痛加重，转上级医院经PCI治疗好转，无一例死亡。对照组观察期间1例出现心力衰竭，2例发生心肌梗死，3例症状加重转上级医院PCI治疗，无一例死亡。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 实验室指标 观察期间两组均未出现白细胞或血小板计数明显降低现象；出、凝血时间未见明显延长。

2.4 不良反应 治疗组1例牙龈轻度出血，3例胃肠不适，皮疹1例（停药）；对照组1例牙龈轻度出血，2例胃肠不适。两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

UAP的特点是疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、发作诱因改变（较低活动量就可诱发或静息时也可自发）、性质呈进行性、含服硝酸甘油效果差或无效，易发展为心肌梗死，但无心肌梗死的心电图及心肌酶谱的改变。其发病机制主要与冠状动脉粥样硬化斑块形成、粥样瘤表面纤维斑块破裂、诱发冠脉痉挛、血小板黏附聚集、血栓形成。血栓形成和自溶过程的动态不平衡，导致冠状动脉发生不稳定的不完全性阻塞，即冠状动脉粥样硬化斑块上有非阻塞性血栓形成。此种血栓称为白色血栓，其主要成分为血小板，纤维成分少。因此，抗血小板药物的应用在不稳定型心绞痛的整个治疗过程中至关重要。有效、及时的抗血小板治疗可以降低UAP患者的心肌梗死和心血管不良事件的发生，改善患者的临床预后。

阿司匹林在不稳定型心绞痛的治疗中为首选，其应用目的是通过抑制血小板的环氧合酶，快速阻断血小板中血栓素A2的形成，从而抑制血小板聚集和冠脉收缩。为了尽快达到治疗性血药浓度，首次给药300mg采用咀嚼法，加快其吸收。

氯吡格雷为第二代抗血小板聚集药，其作用是通过选择性的与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合而不可逆地抑制血小板聚集，不影响阿司匹林阻滞的环氧化酶通道，与阿司匹林合用可明显增加抗血小板效果。本观察结果显示，联合治疗不稳定型心绞痛，疗效明显优于单独使用阿司匹林，与文献报道一致［3］。治疗1月后治疗组总有效率90.48%，对照组65.00%。随访半年，两组患者在出凝血时间、血小板、白细胞计数及药物不良反应等方面无统计学意义。在心血管不良事件中两组患者无统计学意义，可能与本组观察样本量较少有关。

在不稳定型心绞痛的治疗中联用阿司匹林与氯吡格雷可以长期获益［4］。对于不稳定型心绞痛病人多主张强化抗血小板治疗，即二联抗血小板治疗，在常规服用阿司匹林的基础上立即给予氯吡格雷治疗至少1月，亦可延长至9个月［5］。阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛不仅能缓解心绞痛的症状，而且可以明显的改善此类患者的预后。

［1］ 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2000，28（6）：409－412.

［2］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：279.

［3］ 卢文娟，马丽娟，张正水.氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛疗效观察［J］.实用药物与临床，2010，13（2）：159－160.

［4］ 王兆钺.抗血小板药物的临床应用［J］.中华内科杂志，2007，46（11）：958－959.

［5］ 胡大一.心血管内科学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2009：139.