从肝肾论治围绝经期胸痹病证

周丽丽，姚耿圳，何志凌

“胸痹”首见于《灵枢·本脏》：“……肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。《说文解字》中解释“痹”为“湿病也”，《汉书·艺文志》中有“五脏六腑痹十二病方”，颜师古注之曰：“痹，风湿之病”。可见胸痹病如同风湿疾病的“痹”证一样，症状多样，近似于现代医学所讲的综合征，是对多种心胸不适症状的概括。至张仲景《金匮要略》立“胸痹心痛短气病脉并治”为专篇，并提出“阳微阴弦”后胸痹一病病机后，后世医家多将“胸痹”、“心痛”合而论之。临床中常见以心胸部不适就诊的围绝经期女性，中医诊断属胸痹，但心胸部不适症状多样，伴随症状多，并不单以心痛为表现，而且相当多的患者无明确心肌缺血的证据，治疗时应重视围绝经期女性的中医生理变化根本，从整体出发辨证论治，不能顽守胸痹病专于活血化痰的方法，否则难以达到理想疗效。

女性进入围绝经期开始，正是“任脉虚，太冲脉衰少”之时，肾气渐衰，出现阴阳不平衡的现象，如肾阴不足，阳失潜藏；或肾阳不足，经脉失于温养而出现一系列“围绝经期综合征”的症状。如《素问·藏气法时论》指出“肾虚者……虚则胸中痛”，精血亏损，心血不充，心脉失养，或肾阳虚而心阳衰微，帅血无力，心脉瘀阻均可出现胸痹之病证。另外，“女子以肝为先天”（《临证指南医案·卷九》），肝主疏泄而藏血，为全身气血情志调节中枢，“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”（《薛氏医案》）。围绝经期女性在此时期多因情志不遂，肝气郁结日久难解，又加精血亏虚而脉络不充，由气及血，致血脉瘀阻，心之气血受阻，心络不和，即可发为胸痹。

1 肝与围绝经期胸痹病证的联系

胸痹病因包括外感六淫、内伤七情以及饮食劳逸等，但对于围绝经期女性而言，内伤七情则与胸痹发生最为密切，如《灵枢·口问》云：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”；沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情中“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”，“总之七情之由作心痛”；陈无择《三因极一病证方论·内外因心痛证治》中所论三类病因，强调内因“皆脏气不平，喜怒忧郁”所致，认为七情变化与胸痹的发生和发展均关系密切。从生理来讲，心主血，肝藏血，心属火，肝属木，二者母子相生。人体之血液贮藏于肝，通过心气的推动作用运行于全身，濡养五脏六腑、四肢百骸。心之行血功能正常，则血运畅通，肝有所藏；若肝不藏血，则心失所养，心无所主，推动无力，血运失常。气为血之帅，气行则血行，肝主疏泄，调畅气机，若肝之疏泄有度，则气机通畅，血行正常；若肝失疏泄，则气机郁滞，血运受阻，产生瘀血。同时肝气能调畅情志，而心主神志，故肝气气机调畅有利于心气的顺畅，使气血更加调和，心脉通畅，情志舒畅。心肝失调，则火木无以相生，女性素体柔滞，心气易滞，加之七情过激，疏泄不及，肝气郁结，心血为之郁阻，心脉不畅而成胸痹，其中又分虚实二证，实证多以憋闷为主，心痛不剧，或伴胁肋胀痛、脘腹胀满，或心中灼热不适，或胸部痛如针刺，痛处不移，烦躁易怒，夜寐不安，性情急躁。虚证则因性格刚强，心阴易亏，或七情过激，肝之疏泄过度，肝气失和，心肝阴虚而见情志抑郁、闷闷不乐，心中郁烦，心中或隐痛或憋闷难以言明，心悸，失眠，五心烦热等情况。

2 肾与胸痹病证的联系

《寿世保元·补益》云：“夫人之生，以肾为主；人之病，多由肾虚所致……”。胸痹病一般以四十岁以后多见，五十至六十岁左右达到高峰，这种规律与肾脏关系极为密切。“五脏之阴，非肾不能滋；五脏之阳气，非肾不能发”（张景岳），围绝经期胸痹患者在临床症状方面几乎都有不同程度的肾虚表现，因此论治胸痹必须要注意妇女生理阶段的整体变化。肾为先天之本，内藏元阴元阳，心肾同属少阴，心的各种功能有赖于肾的温煦与滋养，“心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”（张景岳）。中年之后正值肾气由盛到衰的过程，心气随着肾气的盛衰也发生相应演变。心肾同属少阴，且通过经络相连，“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中”（《灵枢·经脉》）。心为君火，主血脉，主神明，肾藏相火，为水火之宅，阴阳之基，具有主宰生命的作用。五脏六腑之阴阳均基于肾阴、肾阳之资助和生发。心得肾之滋溉，始能气血充旺，神明有主。肾阳虚命门火衰，心阳失其温煦，心阳不振而阴寒自生，寒凝则血瘀，血运不畅，不通则痛，肾精亏耗，肾阴不足则心之阴血耗损，阴血亏虚不能滋养心脉，心脉失养而发胸痛，肾精亏虚，导致气血失调，心脉瘀阻均可见胸痹病证。

3 典型病例

患者，女，49岁，2011年7月以“胸部憋闷半年”就诊，既往高血压病病史，停经半年。就诊前曾在我院心脏门诊就诊，查心电图提示T波改变，心脏彩超提示轻度二尖瓣反流，运动平板可疑阳性，行冠脉CT见冠脉前降支心肌桥。曾服用硝酸酯类药物、倍他乐克、复方丹参滴丸等药物后症状未见明显好转。就诊时自诉：心胸部憋闷，无明显疼痛，憋闷与活动无关，胸闷发作时心烦，全身发紧、无力，自觉时冷时热，平素夜眠差，入睡前自觉烦热，多梦易醒，唇色暗，胃纳、二便无明显异常。舌边略红，少苔，脉细弦，尺脉重取较弱。诊断为胸痹、围绝经期综合征。证属肝气不疏，肾阴不足，心脉不通。治以疏肝理气，滋补肾阴，活血通络为法。药用郁金15g，生地黄15g，桃仁10g，丹参10 g，合欢皮15g，薄荷5g，延胡索10g，生甘草5g，杜仲10g，夜交藤15g，白芍10g，赤芍10g。水煎服，日1剂，分早晚服用。1周后复诊诉胸闷、睡眠情况显著缓解，烦躁时仍有少许憋闷感，时有潮热感，遂加用女贞子15g，旱莲草15g，并嘱调畅情志，继续服用半月后未诉胸闷发作。本方中白芍、赤芍、延胡索、郁金均入肝经，合用则能和血柔肝，行气解郁；生地黄入心肝肾经，携杜仲同益肝肾；丹参、桃仁同归心、肝经，活血化瘀止痛缓解胸闷。该患者复诊时诉心中烦躁后胸闷仍有发作，提示胸痹之病因在阴虚火旺，治病必求其本，笔者并未加用活血化瘀之药，而改用女贞子、旱莲草滋阴降火，依然使胸痹不适之证缓解。因此，从围绝经期女性生理肝肾虚衰的根本着手，既治疗胸痹病证，又很好地治疗了围绝经期病证。