糖尿病睡眠障碍的因素探讨

段素静，谌剑飞

糖尿病相关性睡眠障碍，国外多有报道［1，2］，国内文献论及较少。然其在疾病发生、发展的过程中，临床表现却非常多见。除本身脑衰弱性睡眠失调，抑郁或焦虑状态性睡眠障碍外，尚有肥胖者的阻塞性睡眠呼吸异常，糖尿病足所致下肢不安腿综合征，降糖药物的低血糖反应、其他并发症引起的睡眠紊乱，以及酮症酸中毒或非酮症高渗性葡萄糖性昏迷前所致的睡眠障碍等。本文采取问卷调查方法对180例门诊糖尿病患者进行了病史询问等回顾性分析，现将相关睡眠障碍结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 180例均为本院门诊2009年1月—2010年12月内分泌专科随机询问或问卷调查的2型糖尿病患者。男108例，女72例；年龄28岁～79岁，其中＞60岁组69例，＜60岁组111例；病程1年～35年；1型糖尿病24例，2型糖尿病156例；病情程度：轻度组42例，中度组76例，重度组62例；并发周围神经病变、皮肤病变及心、脑、肾等病变者95例，无并发症者85例；肥胖患者62例，其中轻度31例，中度19例，重度肥胖12例；用口服降糖药者112例，胰岛素32例，两者联合用药者36例。

1.2 观察方法

1.2.1 诊断标准 符合中华医学会糖尿病学分会《中国糖尿病防治指南》诊断标准（含并发症）［3］或1999年WHO糖尿病专家委员会糖尿病分类与诊断标准；发生在糖尿病过程中，并以睡眠障碍为主诉，包括失眠、频繁觉醒、早醒、睡中不宁、睡眠呼吸暂停、夜间肢体感觉异常不适、低血糖发作性激醒等以上条件者，即可诊断；并发抑郁或焦虑所引起的睡眠障碍以中华医学会精神科学会制定的“中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD－3）为据。

1.2.2 排除标准 糖尿病急诊如酮症酸中毒或非酮症高渗性葡萄糖性昏迷者。糖尿病确诊前伴发严重心、脑、肝、肾疾病或原有精神异常、心理障碍者。

1.2.3 评价指标 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）：以PSQI总分大于7为界值，小于7分者为正常睡眠，大于7分者则可判为睡眠障碍。简明睡眠效率评定：睡眠率（%）＝实际睡眠时间÷卧床时间（上床至起床时的总时间）×100%，评定标准参照中西医结合失眠障碍治疗学［4］。

1.3 统计学处理 计数比较采用率和χ2处理。

2 结 果

2.1 睡眠障碍总体临床表现 本组患者以脑衰弱性睡眠失调，抑郁或焦虑状态、糖尿病周围神经病变等并发症、降糖药物所致的低血糖反应、肥胖者的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等引起的睡眠紊乱为多，总计发生睡眠障碍者69例（38.4%）。主要形式有：失眠58例（84.1%），多梦43例（62.3%），睡眠过多12例（17.4%），OSAS 9例（13.0%），梦魇8例（11.6%），睡中惊跳6例（8.7%）等。

3.2 相关因素分析 与年龄的关系：60岁以上组（36例／69）与60岁以下组（33／111）睡眠障碍发生率比较，两者差异显著（52.3%和29.8%，P＜0.01）。与病情程度的关系：病情程度轻度组、中度组及重度组睡眠障碍发生率比较，三者有统计学意义（21.7%、36.5%及48.5%，P＜0.05）。与有无并发症的关系：85例并发周围神经病变、皮肤病变及心脑肾病变者，46例出现睡眠障碍，发生率远高于27／95例无并发症者（52.9%和28.1%，P＜0.01）。与体重指数的关系：62例肥胖患者7例发生睡眠呼吸暂停，发生率远高于118例非肥胖者2例（11.1%和1.78%，P＜0.01）。与血糖水平及糖尿病类型的关系：血糖显著高者77例（空腹血糖＞14.7mmol／L）睡眠障碍发生率与血糖轻度升高（空腹血糖＜9mmol／L）42例比较，差异明显（32例为42.9%和9例为21.7%，P＜0.01）；低血糖反应明显者与降糖药物，尤其是胰岛素和降糖药物剂量过大或患者摄入碳水化合物不足等其他因素所致密切相关。特别强调1型糖尿病发生夜间低血糖几率及频次均相当高，本组24例中，发生睡眠障碍者18例，为75%。睡眠障碍的主要表现为失眠、焦虑、噩梦、睡中惊跳或白天思睡等。

3 讨 论

糖尿病患者的睡眠障碍，迄今尚未引起临床的足够重视，如因各种原因而引起的失眠并未将之作为重要症状加以处理。事实上糖尿病患者的失眠原因非常复杂，对机体的影响很大，失眠所导致的下丘脑－垂体－肾上腺轴激素的异常分泌，可造成血糖的应激性升高。此外，胰高血糖素、生长激素、甲状腺素、性腺激素、瘦素以及神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、5－羟色胺、乙酰胆碱也可因睡眠障碍而发生系列神经生化改变，导致糖代谢紊乱升级或产生胰岛素抵抗等作用，加重病情，促使并发症的发生［5］。因此须认真处理，将其作为一种降糖的措施对待。

3.1 与年龄和伴发症的关系 老年人本来就是睡眠障碍的高发群体，美国统计报道在65岁以上人群中，只有12%没有受到睡眠问题的困扰，其余分别存在入睡困难、睡眠维持障碍、觉醒次数增多和早醒等。糖尿病患者睡眠障碍更与多种因素有关，除糖尿病自身的口渴、饥饿、夜尿增多症状之外，年老者伴发症如影响睡眠的心血管疾病、慢性阻塞性肺病、帕金森病、脑血管病、Alzheimer病、所服药物等远较年少者为多，故其干扰睡眠的几率也会升高。本文分析结果也显示了这一趋势［6］。

3.2 与病情程度和并发症的关系 引起糖尿病睡眠障碍的病因病理非常复杂。其中主要有，在糖尿病自身病理病机发展过程中，不可避免造成的神经系统、内分泌系统、代谢及免疫系统的功能紊乱或不同程度的器官损害，可致使睡眠－觉醒机制调控失衡。随着病程的增长，病理的进展，可导致各种并发症所致的躯体症状、精神疾病、社会心理或药物等因素严重影响睡眠，如情感障碍、周围神经病变、心绞痛、心肌梗死、皮肤瘙痒、低血糖反应等。不安腿综合征可继发于糖尿病严重的周围神经病变、下肢血管病变或感染、慢性肾衰等，发病机制被认为与疼痛所致神经递质如多巴胺D2.内源性阿片受体、某些代谢产物（如山梨醇）积聚、缺乏（如肌醇、维生素）、糖基化血红蛋白和脂代谢异常或肢体局部缺血缺氧，导致神经细胞轴突、鞘膜病变有关。睡眠障碍特征表现为入睡相当困难、卧中极其不宁，甚至彻夜不眠［7］。因此，糖尿病治疗不能只是控制血糖，更重要的是要及早防治并发症，方能安眠。

3.3 与体重指数的关系 主要表现在超重而造成的OSAS［8］，此病常于糖尿病肥胖或合并脑卒中者发生，由于气道的阻塞可使患者产生窒息、憋气而突然惊醒或鼾声及呼吸暂停，频繁的呼吸暂停又致血氧分压下降，二氧化碳分压上升导致唤醒反应（呼吸性激醒），严重干扰睡眠结构，出现睡眠片段、觉醒次数、浅睡眠增加、深睡眠减少和睡眠质量下降。在合并脑卒中者中，还常伴有中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）引起的睡眠障碍。本文的发生率为5%（9／180），较其他报道为低。

3.4 与血糖水平的关系 夜间低血糖性激醒反应病机与中枢神经系统功能紊乱及氧化应激性神经损害有密切关系，脑组织中神经递质、内分泌激素代谢、电解质转运和血脑屏障功能障碍是其主要原因之一。激醒反应在1型糖尿病患者中十分常见，2型糖尿病当降糖药物过量或摄食过少或施行胰岛素强化治疗时，夜间发生低血糖是其高峰［9］。严重低血糖可致患者情感异常，如抑郁或焦虑，睡眠障碍（失眠、嗜睡、梦魇、睡中惊跳等）。近年研究认为，低血糖性激醒的发病机制尚与ET、NE、ACTH反应及糖基化血红蛋白尤为密切，故而应引起临床高度重视。

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