食管重建术后吻合口瘘的防治现况

庞 彬， 苏雪娟， 丁旭青

吻合口瘘是食管癌切除术后最严重的并发症之一，其发生率一般为 2.1% ～11.6%，致死率为31.6% ～71%。随着医学科学的进步与发展，近年来吻合口瘘的发生率下降为1.0% ～3.0%，但仍为术后最严重的并发症和主要死亡原因［1］。近年来，由于外科吻合技术的提高，吻合器的熟练运用，以及围术期的精心治疗，吻合口瘘发生率明显减少。本文就目前食管重建术后吻合口瘘的诊断、治疗及预防现状进行综述。

1 吻合口瘘发生的因素

吻合口瘘的发生主要与吻合方法、手术技术，以及手术野的暴露等因素有关［2］。

1.1 吻合口供血不足 食管吻合段游离过长，其周围组织剥离过多，导致吻合口供血不良;损伤食管固有动脉，或游离胃体时过渡的牵拉，揉捏胃壁组织，挫伤了黏膜下血管，使之破裂出血;误伤胃网膜血管弓，使局部血肿形成。

1.2 吻合口张力大 术中胃扭转，导致吻合口张力过大;肿瘤位置越高，术后吻合口瘘的发生率越高［3］，高位食管切除术后吻合口瘘的发生率明显升高，因食管癌常从食管黏膜下播散，一般要求切除缘应距肿瘤边缘5 cm以上，以保证切缘阴性［4］。

1.3 手术损伤 术野暴露不佳，导致操作困难，或粗糙操作损伤胃的血管。

1.4 吻合技术欠佳 吻合口缝合不全，黏膜对合不好，漏缝黏膜或全层，黏膜回缩脱开，黏膜外翻，或切除组织多，强行吻合;结扎过松过紧，针距过疏过密;吻合器操作不熟练，导致食管撕裂，缝合钉脱落，缝合不严。张晓军［2］认为在诸多因素中，吻合技术欠佳可能是引起吻合口瘘因素中的重要因素。

1.5 吻合口周围感染

1.6 其他因素 患者术前营养不良、贫血未得到改善，术后胃肠减压引流不畅等。田野等［5］认为术前低氧血症，术前贫血，病期晚和采取颈部吻合等因素可能共同增加术后吻合口瘘的发生率。

2 吻合口瘘的诊断

吻合口瘘早期诊断很重要。术后早期即发生吻合口裂开的患者常处于术后监护期，大多数患者首先被观察到的是胸腔引流液性状改变，并伴有发热、气促、心动过速、胸痛等症状［6-7］。所以，术后早期若发现上述情况应高度警惕吻合口裂开的可能。同时，胸部吻合口瘘多伴有纵隔炎的中毒症状，即高热、呼吸困难。而在术后晚期发生的吻合口瘘患者，一般可无明显的全身中毒症状。辅助检查:吻合口瘘患者X线胸片可见胸内气液面，胃泡消失，胸穿抽出混浊有恶臭味的液体或食物残渣。口服美蓝可以从胸管引出。口服泛影葡胺等对比剂X线检查亦可证实。对于术后出现包裹性胸腔积液者应注意是否有瘘的存在。

3 吻合口瘘的治疗

3.1 手术时机与适应证 吻合口瘘一旦发生要积极处理，无论是保守治疗还是手术治疗均应把握好相应的指征。对于早期吻合口瘘，如果患者全身情况允许，应争取在瘘口发生24 h内开胸探查，彻底清除坏死组织，清洗胸腔。此时，患者胸腔内感染较轻，组织水肿不严重，有一期手术修补的条件。手术方式根据裂口大小和游离胃长短，酌情选择手术修补或重新吻合。一般对＜1 cm的破裂裂口，周围组织尚健，可做局部修补;对于漏口＞1 cm，创面新鲜，污染不太严重，患者体质尚好者可试行切除再吻合。而对于中、晚期吻合口瘘，瘘口＜0.5 cm，胸腔污染轻，无大量液气胸改变者采用保守治疗;瘘口＞0.5 cm，胸腔污染重，有大量液气胸改变且全身中毒症状明显者宜尽早清创、引流。手术以能清除坏死物、通畅引流为原则，不宜过大。

3.2 保守治疗方法 (1)充分引流。食管重建术后一旦确诊为吻合口瘘发生，即在胸透下显示胸腔积液量，准确定位并安置胸腔闭式引流。根据胸腔积液包裹的特点可安置多根引流管，置管在积液的低位。定期胸部X线检查以了解引流是否彻底。另外，深部单纯包裹性积液可以在X线或超声引导下行多次穿刺抽液，但对包裹性积脓仍需行闭式引流术。(2)胸腔内冲洗。灌洗液的进路采用直接口服，或采用胸内脓腔的最高点经肋间置管，亦可采用双硅胶管，使其引流充分。(3)经鼻胃持续减压。胃肠减压可将胃内消化液及时抽出，减少其对胃壁的压力从而减轻胸内吻合口的张力，同时减少胃液对吻合口的腐蚀作用，因此有效的胃肠减压是胸内吻合口瘘愈合的重要措施。(4)抗生素的应用。根据细菌培养药敏结果使用敏感抗生素。(5)营养支持。营养支持是胸内吻合口瘘非手术治疗的关键之一，营养支持途径可以有多种，如肠内营养、周围静脉营养、中心静脉营养均可。(6)带膜支架治疗。食管内支架置入术近年来被广泛用于治疗晚期食管癌所致的食管狭窄、食管支气管瘘、吻合口狭窄、吻合口瘘等疾病，已取得良好的近期效果。

对脓腔壁已明显增厚的患者，因保守治疗迁延时间很长，可考虑手术治疗。对合并支气管胸膜瘘者更应及时采取积极的手术治疗。手术方法宜选择病灶廓清、带蒂肌瓣填塞脓腔。

4 吻合口瘘的预防

4.1 保证吻合口良好的血运 避免过度牵拉、挫捏食管及胃壁;食管游离不宜过长，尽量保护血运，避免肌层撕裂;游离胃时要尽量保留胃右动脉及胃网膜左右动脉的交通支，勿靠近血管离断，以免牵拉撕裂血管;避免钳夹吻合处的食管、胃壁，以防形成小血栓及血肿。食管和胃的黏膜下层含有大量血管和淋巴管，再生能力强，因此黏膜层的良好对合是防止吻合口瘘发生的重要措施。研究表明，吻合口瘘的发生率和病死率下降都与重视黏膜层的良好缝合有关。注意食管腔与胃造口匹配，吻合口切缘整齐，缝线间距、边距恰当。

4.2 避免吻合口张力过大 胃游离要达幽门，必要时至十二指肠球部;胃后壁与胰腺间的粘连分离要彻底;在确保胃壁血运的前提下，切断和结扎胃左血管，使游离的胃能够充分伸展，确保提胃入胸腔吻合时无张力;胸胃下端与膈肌切缘间断缝合固定，在距吻合口约3.0 cm胃的大、小弯侧各缝合一针上提与附近胸膜固定，可以防止胃扭转，缓解吻合口张力。

4.3 加固吻合口 手工缝合者全层缝合食管－胃后再用胃浆肌层或纵隔胸膜包埋吻合口。

4.4 避免食管胃内容物污染创面 食管胃内容物污染创面可引起术后缝线感染，导致晚期瘘。

4.5 应用吻合器吻合 目前，吻合器在临床上已得到广泛应用，既可缩短吻合时间，又使吻合口切缘组织整齐，组织反应轻，并可以排除手工缝合时术者手法的个人因素，吻合方法容易掌握，其两排钽钉以准确、均匀和挤压方式吻合，提高了吻合质量，减少了并发症的发生率，其吻合的安全性优于手工吻合［8-9］。国内周福有等［10］对 13 248 例食管癌和贲门癌的外科治疗情况进行了统计分析，结果显示采用吻合器吻合重建消化道的吻合口瘘发生率仅为0% ～1.3%。但对于食管较粗、肌层较厚的病例，单纯使用吻合器吻合，有可能发生吻合口切割不全或漏钉现象，因此对于食管较粗、肌层较厚者除了应选择合适的吻合器，在吻合完毕后，还应重视吻合口的检查和加固。对术中怀疑吻合钉钉合不牢固者，必须予以全层缝合或褥式包埋，避免钽钉暴露和减轻吻合口张力。

4.6 加强围术期处理 加强围手术期处理对预防吻合口瘘至关重要。凡存在龋齿、牙龈炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性支气管炎的患者，常规运用抗生素，口腔消毒液漱口，尽可能减少术后吞咽致吻合口细菌污染;纠正贫血、低蛋白血症，控制高血压;糖尿病患者，控制血糖在1.2 mmol/L以下，术前改口服降糖药为常规胰岛素，以便术后用药参考。术后胃肠减压要可靠，保证胃肠减压管通畅;灌肠有利于术后肛门排气、胃肠功能的恢复;于营养管内灌注促进胃肠蠕动药物以促进胃肠功能的恢复，减轻胃腔内压力;鼓励早期下床活动，加强营养支持治疗。

总之，吻合口瘘是术后严重的并发症，一旦发生，病死率高，特别是胸内吻合口瘘，病死率较其他胃肠道吻合口瘘高，是围术期死亡的主要原因之一。改进吻合技术，加强围术期管理，有助于减少吻合口瘘的发生。

［1］ 左中寅，付庆林.食管贲门癌术后吻合口瘘50例临床分析［J］.医学信息手术学分册，2007，20(7):617-618.

［2］ 张晓军.食管贲门癌术后吻合口瘘的临床分析［J］.中国现代药物应用，2007，1(2):11-13.

［3］ Lindenmann J，Matzi V，Porubsky C，et al.Self-expandable covered metal tracheal type stent for sealing cervical anastomotic leak after esophagectomy and gastric pull-up:pitfalls and possibilities［J］.Ann Thorac Surg，2008，85(1):354-356.

［4］ 张效公.食管贲门外科学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:9-11.

［5］ 田野，高平，孙吉.食管癌术后吻合口瘘的防治［J］.宁夏医学杂志，2011，31(1):51-52.

［6］ 赵汉鹏，张伟亮，陈汉杰.食管癌术后胸内食管吻合口瘘12例分析［J］.临床肿瘤学杂志，2002，7(6):435-436.

［7］ 姜建清，杨列，刘宝玉，等.器械吻合术后早期胸内食管胃吻合口裂开的诊治［J］.西南国防医药，2011，21(1):63-64.

［8］ 周乃康，梁朝阳，柳曦，等.食管癌和贲门癌手术中应用圆形吻合器的经验［J］.中华胸心血管外科杂志，2007，23(4):269-270.

［9］ 吴正国，龚家权.机械吻合和手工吻合在国人食管癌术后吻合口瘘发生率的 Meta分析［J］.肿瘤防治研究，2011，38(7):823-826.

［10］ 周福有，韩孝存.13 248例食管癌和贲门癌外科治疗［J］.中国肿瘤，2003，12(5):256-257.