一例食管巨大错构瘤患者的护理

钱 晨

错构瘤又称血管平滑肌脂瘤，属良性肿瘤。过去认为较少见，近年时有发现，可能与诊断技术水平提高有关。错构瘤通常是由一种或多种分化成熟、结构紊乱的组织组成，具有自限性，无恶变倾向，呈局限生长的瘤样增生[1]。错构瘤多见于肺和肾，发生于食管者罕见。我院2006年5月收治1例食管错构瘤患者，经颈胸联合切除肿瘤，患者康复出院，现将护理经验介绍如下。

1 病例介绍

患者，男，66岁，因发现口中有肉状物吐出3年于2006年5月入院。患者有时吐出舌状异物达口腔外，可回纳，不伴吞咽困难。呕吐动作后可再次至口腔，遂就诊于当地医院，行消化道造影和胸部CT见食管全程扩张明显，内有充盈缺损，增强后管腔内异常影强化明显。为进一步治疗，来我院就诊。入院诊断：食管息肉(巨大)。入院后，电子胃镜下见食管变形，食管上段(距门齿17 cm)起至食管下段黏膜向下牵拉变形，形成一条索状新生物。经胸外科、麻醉科、放射科等多科会诊，评估手术风险并确定手术方案，于2006年5月24日在全身麻醉下经颈胸联合切口行食管巨大错构瘤切除术。

经气管插管全麻成功后常规消毒铺巾，左剖胸探查。左后外侧切口(Ⅵ肋间)15 cm进胸，术中见食管增粗、饱满，腔内有活动性息肉，食管与周围组织无粘连，触及其内长条索状肿物达贲门口上方，切开膈肌探查胃及腹腔其他器官无异常后关闭胸部切口。改平卧位，作颈部左胸锁乳突肌前缘斜切口7 cm，游离切断甲状腺中静脉、下静脉，纵形切开食管左侧壁7 cm，见咽食管左后侧壁有肿物的纵行蒂1 cm×5 cm，游离切断息肉蒂，残端1#丝线结扎或缝扎止血，从食管腔取出围裙样肿物，长20 cm,头部为三叶状，分别为10 cm×8 cm、9 cm×6 cm和7 cm×4 cm,表面黏膜光滑，无出血点，4-0薇乔线间断分层缝合食管切口，丝线逐层关闭颈部切口，置引流管1根，于腋中线第Ⅷ肋间置胸腔引流管1根，常规关胸。

手术历时2 h 31 min，术后返回ICU监护治疗。术后第1天上午10点转回普通病房，经抗感染、雾化吸入、营养支持等对症治疗，术后15天痊愈出院。术后病理示：食管错构瘤。随访至今肿物无复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本例患者咳嗽剧烈，呕吐或体位变动时肿瘤可自然从口腔内呕出，又因此病罕见，使患者对手术效果及预后表现出极大的恐惧和焦虑。我们对患者及其家属进行细致的心理疏导，避免情绪激动，使其正确认识该病，鼓励其战胜疾病的勇气，并详细介绍我院医疗护理水平，使患者放下思想包袱，同意并配合手术治疗。

2.1.2 严密观察病情变化 针对此患者肿瘤可自然从口腔内呕出的特点，嘱其住院期间勿进食辛辣刺激性食物，避免剧烈活动、情绪过度紧张等，以免肿瘤再次呕吐至口腔堵塞呼吸道引起窒息的危险。同时做好健康教育，加强病房巡视。

2.1.3 胃肠道准备 如不能彻底清洁胃肠道，易导致术中污染，甚至引起颈胸联合感染。据文献报道，不满意的胃肠道清洁将有26%～60%的术后感染率[2]。此患者食管息肉巨大，长期的不全梗阻更易造成感染的发生。我们对患者进行耐心的宣教，讲解胃肠道准备的重要性，准备前的饮食要求及灌肠方法，让患者有充分的心理准备，提高了患者的依从性。术前3天进流质饮食，以缩短灌肠时间。于术前1天进少渣饮食，0.1%～0.2%肥皂水灌肠1次，术前安置胃管和营养管，术日晨禁食。

2.1.4 呼吸道准备 本例患者因有长期吸烟史，嘱术前戒烟2周以上，并指导患者学会有效咳嗽和腹式呼吸，坚持每天练习。同时，注意保暖，避免感冒。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察及呼吸道护理 患者术后在ICU病房有专人护理，转入普通病房24 h内仍给予持续心电血氧监护，床边备氧气、吸引器、气管切开包等，以便发现异常变化及时处理。密切观察患者的呼吸情况，口唇、面色有无发绀。病情稳定后给予半卧位，指导患者每1～2 h进行3～5次深呼吸。每日遵医嘱给2～3次雾化吸入，促使气道分泌物排出。协助患者翻身、扣背、咳痰。随时检测血氧饱和度、氧分压，及时纠正缺氧，改善症状。术后尽量少用镇痛剂，防止呼吸受抑制而降低咳嗽反应，影响气体交换。

2.2.2 鼻饲护理 本例患者由于颈胸联合切口，手术范围大，鼻饲肠内营养具有重要的意义，甚至起着决定作用。告知患者及家属置胃管的优点：(1)鼻饲营养含有多种膳食符合生理状态，有利胃肠道功能和形态的恢复，且操作简便、费用低廉。(2)鼻饲还可减轻长时间输液不能下地活动的痛苦。我们于患者排气后即行鼻饲饮食。在第一次鼻饲前先鼻饲少量温水，如无不适即可鼻饲饮食。鼻饲从低浓度、慢速度开始，量由少至多逐渐增加，灌注时床头抬高20°～30°，以防反流和误吸。流食温度以37℃～40℃为宜，每次200～400 mL，每日4～5次。营养液配制后放置时间不超过24 h。为避免堵管、脱管，饭后应用温水冲洗胃管。

2.2.3 引流管护理 本例为颈胸联合手术，切口多，留置引流管也多，因此应保持各引流管通畅，严密观察记录引流液量、色，及时发现并预防并发症。术后颈部加压包扎，松紧以能伸进一指为宜。正常伤口应局部无漂浮感或波动感。每天更换颈部切口引流管的无菌引流袋。如切口少量渗血，可用沙袋暂时压迫。如颈部切口引流管引出血性液每小时超过100 mL，伴颈部切口肿胀，敷料渗血，呼吸困难，说明有切口出血的危险，应立即报告医生，采取措施，紧急止血。本例患者未发生切口出血，3天后拔除颈部切口引流管。同时保持胸腔引流管通畅，定时挤压，注意引流管位置，防止扭曲。每天更换胸腔闭式引流瓶，严格执行无菌操作和记录引流量，5天后拔除。

3 总结

食管错构瘤临床罕见。本例瘤体如此之大而且可呕吐至口腔中更为罕见，如肿瘤误入气管会造成窒息，因此一经诊断，应及时手术。应根据食管错构瘤的大小和基底部的广度选择手术方案。本例基底部宽阔、瘤体大，采用颈胸联合切除肿块，手术的成功充分体现了团队的力量。要求护理人员熟练运用护理程序对患者进行全面而准确的护理评估，制定严密的护理计划及护理措施并严格实施。术前做好各种准备，加强心理护理、病情观察、胃肠道和呼吸道的准备；术后密切观察生命体征，做好鼻饲和引流管护理等，保证了患者无并发症发生，顺利康复出院。

[1] 严文波，余世耀，施诚仁，等.小儿错构瘤的病理特征和预后[J].上海交通大学学报(医学版)，2006(11)：1220-1221.

[2] Nichols RL. Preventing surgical site infection：a surgeon’s perspective [J].Emerg Infect Dis,2001,7(2):220-224.