经单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤的临床疗效评价

刘国防

垂体瘤通常又称为垂体腺瘤，为颅内最常见的肿瘤之一，其发病率位居胶质瘤和脑膜瘤之后，约占中枢神经系统肿瘤的10% ～15%［1-2］。绝大多数的垂体腺瘤为良性肿瘤，手术切除是其主要的治疗方式。传统的手术方式为经额下或翼点入路切除垂体瘤，但随着医学水平的不断发展，显微神经外科技术的不断提高，神经影像诊断技术的不断发展，垂体瘤手术治疗的观念也发生了很大的转变。目前，经单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤已广泛应用于临床，以安全、方便、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点成为切除垂体瘤的首选术式。本文就单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤的临床疗效进行论述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年1月至2010年1月经单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤33例，设为观察组，其中男18例，女15例;年龄23～55岁，平均37岁。病程5个月～2年，平均10个月。临床表现分别有头痛、视野缺损、视力下降、闭经、性功能障碍、体重增加、溢乳等。内分泌检查:泌乳素升高14例，促肾上腺皮质激素升高6例，生长激素升高4例，激素水平正常9例。鞍区冠状CT扫描及MRI检查显示:肿瘤直径≥1 cm 21例，肿瘤直径＜1 cm 12例;蝶鞍扩大11例，侵犯海绵窦1例。另选临床资料相近，具有可比性的经传统手术入路的33例垂体瘤为对照组，对两组患者的手术时间，术后症状改善及并发症、术后住院时间等进行比较，评价其手术安全性及其疗效。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 于术前3天常规口服泼尼松5 mg，2次/d;氯霉素滴鼻4次/d，术前1天修剪鼻毛，清洁消毒鼻腔。施行全身麻醉，全麻平稳后置患者仰卧位，保持面部于水平位，双侧鼻腔碘伏充分消毒。用浸有0.1% 肾上腺素生理盐水的棉片湿敷鼻腔黏膜，收缩血管以减少出血。为便于操作，本组33例均选择经右侧鼻腔入路。先将扩鼻器置于术侧鼻孔开口处，逐渐撑大，扩张后从垂直板根部折断鼻中隔推向对侧，再将扩张器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁，找到蝶窦开口凿除蝶窦前壁约1.5 cm ×1.5 cm，显露蝶窦前壁，剥离蝶窦黏膜。必要时术中X线摄片以确认蝶窦的开口，可见鞍底骨质及鞍底硬膜，先试行穿刺，确认为非动脉瘤之后，电灼鞍底硬脑膜，将硬膜切开。在显微镜下仔细辨认垂体与肿瘤组织，用刮匙、垂体瘤钳及细吸引器等沿肿瘤四周界限小心谨慎地将肿瘤逐渐清除，瘤床充分止血，鞍内给予明胶海绵或止血纱布填塞压迫止血。为避免术后出现脑脊液漏，给予明胶海绵加医用生物胶封闭蝶窦。鼻中隔软骨及黏膜复位，再用膨胀止血海绵填塞患者的鼻腔。

1.2.2 对照组 33例均给予经颅手术治疗。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组患者均顺利完成手术。观察组除3例非分泌性腺瘤(V期)的患者因瘤组织侵犯鞍旁及海绵窦，仅行大部分切除外，其余病例瘤组织均得到了完全切除。手术时间30～60 min，平均46.8 min，明显短于对照组(60 ～90 min，平均76.4 min)，P ＜0.05。

2.2 解剖分期及术后病理

分期标准参照张秋航等［3］报道:Ⅰ期19例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例，Ⅴ期5例。病理诊断:催乳素腺瘤30例，生长素腺瘤20例，促肾上腺皮质激素腺瘤6例，混合性及无功能性腺瘤各5例。

2.3 术后症状改善及随访情况

2.3.1 观察组 患者术后症状明显改善，仅3例轻度头痛，无视力障碍、闭经等症状。复查激素水平:泌乳素升高2例，促肾上腺皮质激素升高2例，生长激素升高1例，激素水平正常28例。3个月后复查MRI，30例完全切除，3例大部分切除。

2.3.2 对照组 8例头痛未改善，5例视力下降。复查激素水平:泌乳素异常6例，促肾上腺皮质激素异常4例，生长激素异常2例，其他无异常。3个月后复查MRI，28例全切除，5例大部分切除。

2.4 术后住院时间比较

观察组术后住院天数明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组患者住院天数比较

2.5 两组手术后并发症比较

术后11例发生暂时性尿崩症，给予补液、神经垂体后叶素治疗1周后逐渐恢复。7例出现一过性脑脊液鼻漏，经乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，腰穿引流治疗，1周后停止。4例出现垂体功能低下，经积极治疗后均好转出院。由表2可见，观察组术后并发症总发生率明显少于对照组(P＜0.05)。

表2 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%～20%。垂体分泌激素种类多，因此垂体瘤引起的症状主要为内分泌紊乱、肿瘤压迫临近结构致神经功能障碍。在诸多垂体瘤中，除催乳素腺瘤可通过采用多巴胺受体激动剂有效控制外，其余的仍以手术治疗作为首选。保护正常垂体功能，消除内分泌症状及解除其对神经组织的压迫是手术治疗垂体瘤的最终目的。近年来，随着微创观念的不断深入，经蝶入路已由原来的口－鼻－蝶入路逐渐转化为经单鼻孔－蝶窦入路，此术式的优点在于:(1)手术时间短、创伤小。由于手术路径短，术中经鼻孔可直达蝶窦，只需钝性分离部分黏膜或者打开蝶窦，即可将肿瘤切除，明显缩短手术时间和减少创伤。本文观察组的手术时间明显短于对照组(P＜0.05)。(2)手术并发症少。可有效避免经颅手术对视神经、额叶及嗅神经等脑组织的过度牵拉，进而有效降低脑梗死、脑水肿、脑挫伤及颅内血肿等并发症的发生。徐凤科等［4］报道经单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤能降低尿崩症及精神症状等并发症的发生率，本文资料也显示观察组术后并发症明显少于对照组。(3)术后患者康复快，住院时间短。本文观察组的住院天数明显短于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，与李俊等［5］的报道一致。

因垂体功能复杂，此入路的手术空间狭小、操作难度高等也增加了其危险性，Cappabianca等［6］认为对一些难以直视、瘤体太大或质地坚硬的垂体瘤以此入路手术切除效果不满意。笔者认为，经单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤的适应证应根据肿瘤的大小及生物学特性选择，经单鼻孔－蝶窦入路的手术适应证为:(1)巨型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，向鞍上扩展，但不呈哑铃形，肿瘤未向鞍旁侵袭或者轻度向鞍上前方及两侧生长，影像学检查提示肿瘤质地松软;(2)大型垂体腺瘤的肿瘤主体位于鞍内，并向蝶窦内发展;(3)Ⅱ～Ⅲ级中、小型垂体腺瘤;(4)垂体微腺瘤的瘤体偏向一侧生长，能够定位准确;(5)视交叉前置型垂体腺瘤;(6)垂体瘤伴有脑脊液鼻漏;(7)全身情况较差不能耐受开颅手术者。下列情况则不选择此路径:(1)肿瘤向鞍旁、鞍后或向前颅窝扩展;(2)肿瘤向鞍上呈哑铃状扩展;(3)患者有鼻腔鼻窦的化脓性或者感染性炎症;(4)有蝶窦气化不良;(5)鼻内解剖结构明显异常或鼻孔较小，有蝶窦炎;(6)巨大侵袭性腺瘤侵袭海绵窦;(7)肿瘤直径大于5.0 cm;(8)影像学检查显示瘤体质地坚韧，与鞍上视交叉、垂体柄及三脑室粘连较重;(9)有凝血功能障碍或患有其他严重疾病。术中操作须注意:(1)当突入鞍上的肿瘤组织在鞍内切除之后，可适当增加颅内压，使鞍内肿瘤组织向下塌陷，从而将病灶充分切除。但要注意动作轻柔，不能损伤下移的鞍隔蛛网膜及海绵窦。(2)可用扩鼻器直接掰断鼻中隔，不用再剥离鼻黏膜，即可达到蝶窦前壁，且无须修补鞍底，即可简化手术步骤，又大大降低了术后鼻中隔穿孔的概率。

脑脊液漏是经单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤最为多见的手术并发症之一。术中在刮除或者钳取肿瘤时极易弄破进入鞍内蛛网膜而引发脑脊液漏，因此，预防脑脊液漏的关键在于术中刮取肿瘤时必须及时调整显微镜的放大倍数，在高倍直视下进行仔细操作。本研究观察组脑脊液漏仅2例，与术者在高倍镜下仔细操作相关。若出现脑脊液漏，应及时经乙酰唑胺抑制和腰穿引流治疗。另外，术后还应注意尿崩症、颅内血肿及垂体功能低下等并发症的发生。

综上所述，经单鼻孔－蝶窦入路显微切除垂体瘤手术操作空间狭小，要求术者对相关解剖结构有充分的认识，具有丰富的显微外科手术经验，正确掌握手术适应证及禁忌证，并对并发症能做到及时有效处理，才能确保手术安全性和良好的治疗效果。

［1］ Vaphiades MS，Spencer SA，Riley K，et al.Radiation-induced ocular motor cranial nerve palsies in patients with pituitary tumor［J］.J Neuroophthalmol，2011，31(3):210-213.

［2］ Bajwa SS，Bajwa SK.Anesthesia and Intensive care implications for pituitary surgery:Recent trends and advancements［J］.Indian J Endocrinol Metab，2011，15(Suppl 3):S224-232.

［3］ 张秋航，倪志立.经鼻内窥镜垂体瘤切除术［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(2):76-78.

［4］ 徐凤科，包金锁，陈伟，等.神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2011，16(2):55.

［5］ 李俊，王雷，王俊文，等.经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤63例［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15(12):726-728.

［6］ Cappabianca P，Cavallo LM，Colao A，et al.Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas［J］.J Neurosurg，2002，97(2):293-298.