1例PICC导管多次异位颈内静脉的处理经验

龚 萍， 陈传英

B超引导下改良赛丁格PICC置管术可避免反复穿刺，减少药物对静脉的刺激及损伤，耐高渗，便于长时间留置，在肿瘤患者化疗时应用广泛[1]。但PICC置管术有一常见并发症——导管异位[2]。在化疗时，导管异位于颈内静脉可致颅内神经损伤，异位于右心房及以下者可引起心律失常、心肌损伤等。我科于2011年9月对1例PICC置管中多次异位颈内静脉的患者成功置管，避免了二次置管，现将体会总结如下。

1 病例介绍

患者女性，45岁，身高162 cm，体重42 kg，两月前出现胸闷、气促，半月前加重，休息亦不能缓解而入院。查体: 左侧胸腔大量积液伴少量心包积液。临床诊断为左肺腺癌Ⅳ期伴广泛转移。入科后拟行B 超引导下改良塞丁格PICC 置管术。操作前详细告知PICC 置管术的优缺点，并以其他患者现身示范，取得其合作，并签署知情同意书。

PICC 置管操作步骤: 先行B 超探查，评估穿刺部位，最终确定为左上肢贵要静脉。取肘上5cm 处为穿刺点，测量置入导管的所需长度为38 cm。常规平卧位，左侧手臂外展90 度，局部麻醉。穿刺，送入导丝，扩皮，送血管鞘，再送导管、撤血管鞘。在导管到达腋静脉时，常规指导患者头转向穿刺侧，下颌紧靠肩部。导管置入35 cm 后，使用超声探头在置管同侧自颈根部向上探查，发现导管末端上行于左侧颈内静脉约5 cm，立即退出导管25 cm，降低患者手臂外展角度为60 度，采用边送管，边脉冲式冲管方法，置入导管后再行超声探测，发现导管又被插入颈内静脉，再次退出导管。由助手按压同侧颈内静脉以暂时阻断颈内静脉回流，同法再次置管仍插入了颈内静脉。考虑患者因过度消瘦，腋下凹陷，导管途经腋静脉时因角度较大而难以进入锁骨下静脉，遂让助手协助患者取半卧位( 大于60 度角) ，利用重力和血流的冲击，配合边脉压冲管边送管的方法，轻柔将导管送入。到达预定长度后，再用超声探测，发现导管末端位于左侧锁骨下静脉内，然后沿置管同侧胸锁关节向胸骨上窝直至对侧胸锁关节方向，最终插入上腔静脉。暂不撤导丝，穿刺点压迫止血、 无菌敷料包裹，陪同患者行X 线拍片，确认导管位于上腔静脉后撤出导丝，冲管并固定导管。观察患者生命体征正常，无不适，于次日进行化疗。

2 讨论

PICC 置管的常用穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。贵要静脉因较直、粗且静脉瓣少，为最直接的途径，故一般列为首选。颈内静脉异位是PICC 置管术中的常见并发症之一，原因是患者取平卧位时，颈静脉充盈，PICC 管柔软，易随血流漂移入颈内静脉。国外有研究报道其发生率为3% ～37%[3]，我院2010 年2 月至10 月共行超声引导下PICC 置管90 例，颈内静脉异位率为2． 2%。一般在术中发现导管异位时通过调整患者上肢外展角度后重新置管多能成功。本例患者我们经过调整角度等处理，3 次插管均未成功，后通过改变患者体位为半卧位，角度大于60 度，手臂仍外展90°，头偏向穿刺侧肩部，借助重力作用有效地避免了导管进入颈内静脉，使导管顺利置入上腔静脉。分析本例插管困难的原因是: ( 1) 患者体型极度消瘦，转头下压时不能完全压迫颈内静脉; 血管缺少脂肪和肌肉的支撑，使血管壁贴近骨骼; 患者腋下凹陷，导管途经腋静脉时因角度较大无法进入锁骨下静脉而直接汇入颈内静脉。( 2) 插管时对患者的心理安慰不够，患者过度紧张，引起血管痉挛，且不能在最放松的状态下摆正体位。( 3) 患者左侧胸腔大量积液，胸腔内压力增高，纵隔向对侧移位，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变大，造成导管头端易进入颈内静脉。

PICC 置管操作是一项有创的操作，操作中会有少量的出血，因此患者会有心理压力，表现为不同程度的紧张和恐惧，尤其是第一次行置管术的患者更为严重。要加强术前、术中的心理疏导，尤其是术中。在临床上我们往往注意了术前的讲解并非常详细，但在术中因为过于专注穿刺而常常忽略患者的感受，此时助手应鼓励患者积极配合，并通过聊天等方式让患者处于相对放松的状态，缓解其过度紧张而造成的血管痉挛，以便更好地避免导管异位并发症的发生。置管前要进行充分的评估，包括有无外伤史、手术史、放疗史及置管途径( 如本例患者有左侧大量胸腔积液和少量心包积液，使纵隔向对侧移位，有可能造成插管困难) ，还要充分重视患者的配合程度及颈部的活动度，根据评估的情况实施针对性的操作，关注细节的配合。当导管误入颈内静脉时，立即退出异位导管至患者肩部位置，将患者头部转向穿刺侧，下颌尽量靠近肩部，重新送管，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一锐角，阻止导管进入颈内静脉。若经此处理后，导管仍插入颈内静脉，则可让患者取半坐卧位，并指导患者保持心情平静，由两名护士配合，边推生理盐水边送管，借助重力作用，同时让患者下颌靠近肩部，再次送入导管[4]。本例我们采取改变患者体位为半卧位后借助重力作用有效地避免了导管进入颈内静脉而顺利置入上腔静脉。同时应注意操作中严格遵守无菌操作，将可有效降低置管并发症的发生。

[1] 陈传英． 超声引导改良塞丁格技术在乳腺癌术后患者应用观察及护理[J]． 中国肿瘤外科杂志，2011，3( 2) : 125-126．

[2] 郭丽娟，王立，任少林，等． 预防PICC 置管并发症的护理方法[J]． 中国实用护理杂志，2003，19( 7) : 5．

[3] Fricke BL，Racadio JM，Duckworth T． Placement of peripherally inserted cent ral catheters without fluorosco-py in children initial catheter tip position[J]． Radiology． 2005． 234( 3) : 887-892．

[4] 李晓兰，李旭英，谌永毅，等． 23 例经外周中心静脉置管导管异位的原因分析及处理[J]． 当代护士( 专科版) ，2010，11: 145-146．