电视胸腔镜肺癌根治术中转开胸的手术配合

朱鑫玲， 孙香美

电视胸腔镜肺癌根治术(VATS)以其手术创伤小、应激反应小、胸腔生理性破坏少、术后疼痛轻、恢复快等优点已广泛应用于临床，尤其适用于年老体弱及心肺功能较差难以耐受标准开胸手术的肺癌患者[1]。我院从2006 年10月至2011年10月共对392例肺癌患者施行VATS，其中386例顺利完成胸腔镜肺癌根治术，另有6例由于解剖变异、炎性粘连、不能耐受单肺通气等原因须中转行传统的开胸手术，因术前准备充分，术中配合积极，6例患者均顺利完成手术，无不良后果。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

2006 年10月至2011年10月我院手术室共完成392例VATS的手术配合，其中386例顺利完成胸腔镜肺癌根治术，6例(1.5%)中转行传统的开胸手术。6例中男4例，女2例。左侧肺癌2例，右侧肺癌4例。根据美国麻醉师协会(ASA)分级标准分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级3例，ECG检查：术前偶见房性早搏1例，室性早搏1例，ST段或T波改变4例。肺功能检查：2例为重度阻塞性功能障碍。

6例中转行传统开胸术中的2例因肺广泛粘连；2例因肺功能较差，不能长时间耐受低氧血症，虽单双肺交替也难以满足长时间手术的要求；2例因解剖异常，定位差，难以单肺通气。6例中转开胸术患者手术顺利，术中护理配合满意，均顺利康复出院。

2 护理措施

2.1 术前护理及准备

2.1.1 心理护理 术前向患者及家属解释手术的过程,告知胸腔镜肺癌根治术具有创伤小、恢复快、痛苦轻等特点，是目前治疗肺癌的主手术式，但此手术仍有其特殊性和局限性，有可能需要中转开胸。让患者术前即有充分的思想准备,正确认识中转开胸并非手术未作好,而是降低胸腔镜手术并发症的有效途径，是对患者认真负责的一种科学态度。

2.1.2 完善各项传统开胸术常规检查 所有拟行胸腔镜下手术的患者均按传统开胸术患者一样完善各项术前检查。

2.1.3 器械、物品准备与管理 术前除准备胸腔镜手术器械外，还应常规备好开放手术的无菌器械。器械护士提前上台认真清点物品及腔镜组件，并由巡回护士记录在护理记录单上。决不允许因为腔镜手术切口小而疏忽大意，出现不清点器械物品的情况。如须改行开放手术，要对所有添加的物品均认真清点记录。在关闭体腔前后仔细清点所有器械物品，特别注意腔镜组件的数量及完整性，防止遗留在体腔内。

2.2 术中护理配合

胸腔镜手术的器械护士必须具备娴熟的技术，对器械及设备的使用方法、性状特点、注意事项等了如指掌。当中转开胸术时，器械护士应沉着、冷静，注意力高度集中，立即撤离腔镜器械车，迅速开启准备好的中转开胸器械包，正确、迅速地传递器械。巡回护士密切监测患者生命体征变化，根据病情需要做好输血等准备，密切注意手术进展情况，及时供给台上所需物品，做到有条不紊地配合医生施行手术。术中有2例因胸壁广泛粘连，分离肺时渗血较多(700～800 mL)，胸腔镜下难以止血而紧急开胸，立即增加1～2名护士协助巡回。护士对手术物品充分的准备和熟练的术中配合，可使手术医生的心态稳定，尤其在手术不顺利时不急燥、不慌乱，方能确保手术的顺利进行。

2.3 术后护理

指导患者及家属正确使用镇痛泵，消除剧烈疼痛。鼓励患者进行主动的深而慢的雾化吸入，增强患者的通气功能。鼓励患者经鼻腔做深呼吸，以使肺泡最大限度的再膨胀，与空气温化再经缩拢的两唇间呼出。进行同期性深呼吸可防止呼吸道闭塞和吸入分泌物致气管远端阻塞，同时诱发咳嗽，以保证肺的充分膨胀，吸气量越大效果越好。吸气动作尽量慢，最好能持续3～5 s 以上，至无法再吸气后再缓慢的呼气。协助患者每2 h 翻身1 次，根据患者的胸部X 线片情况，采取适当体位。鼓励并协助其下床活动，并坐在轮椅中或床旁站立移行。

3 讨论

胸腔镜肺癌根治术以其手术创伤小、生理性破坏少、术后疼痛轻、恢复快等优点广泛应用于临床，我院自开展胸腔镜手术以来，胸腔镜肺癌根治术比例呈上升趋势，总的占有率为63.2%。虽然经过10余年的发展胸腔镜技术已经比较成熟，但仍有一定的中转开胸率。有文献[2]报道胸腔镜肺叶切除术的中转开胸率为2.5%～14.7%，我院的中转开胸率为1.5%(6/392)，低于文献报道，可能与我们手术指征的充分掌握与严格的术前准备有关。

胸腔镜肺癌根治术中须中转开胸的原因很多，如患者不能耐受麻醉、术中操作困难、手术需要、出现不可控制的大出血等。本组6例中2例因肺广泛粘连，胸腔镜无法进入胸腔，若强行分离，可能会出现难以控制的出血，遂中转开胸。2例因肺功能较差，不能长时间耐受低氧血症，虽单双肺交替也不能耐受长时间手术。2例因解剖异常，定位差，难以单肺通气。因此，也就决定了配合胸腔镜手术护理的特殊性，不但要有娴熟的胸腔镜手术配合技术,还要掌握术中并发症的观察和监测，随时做好中转开胸手术的准备，并能针对不同原因给予特殊的护理和监测。我们在每台手术前不但按胸腔镜的手术要求进行人员和器械的准备，同时还按传统开胸术进行准备。术中一旦发生须中转开胸，护士应沉着冷静，注意力高度集中，及时开启准备好的中转开胸器械包，准确迅速地传递器械，同时做好生命体征及手术进展情况的观察和监测，确保手术的顺利进行。中转开胸手术的护理需同时掌握胸腔镜手术及常规开胸手术的护理知识，以及中转开胸的应变能力。掌握术中低氧血症、出血等危急情况的观察和监测，同时针对不同原因中转开胸患者，给予特殊的护理和监测。

必要的中转开胸是确保手术成功、确保患者安全、降低胸腔镜并发症的重要手段[3-4]。一味追求高胸腔镜成功率, 可能会带来严重的手术并发症, 甚至灾难性后果, 因此胸腔镜中转开胸不是胸腔镜手术的失败, 而是胸腔镜手术的安全阈。护士本身对中转开胸应有正确的认识, 认识到这是治疗过程中改变手术方法的正常途径,是保证患者安全和手术质量的重要措施。同时做好患者的心理护理，让患者术前即有充分的思想准备，正确面对可能的中转开胸术，使患者能更好的配合后续治疗，减少并发症，促进病情恢复。

总之，手术是医疗安全管理的一个重要环节，腔镜手术因具有对患者创伤小、疗效显著、术后恢复快等特点，使患者及家属对其期望值增高。但由于病情的个体差异性，中转开胸是可能发生的。因此，提高手术室护理工作质量加强腔镜手术中转开放过程中各个环节的管理，在工作中达到手术医生、麻醉师、器械护士、巡回护士的密切合作可以缩短手术时间，提高工作效率，促进手术的顺利完成。术后积极康复护理，可减轻患者的痛苦，促进康复，使患者早日离开病榻，正常地投入到社会生活中。

[1] 卢洁琼, 梁洁勇.52例电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术的手术配合[J].中国肿瘤外科杂志, 2010, 2(4):254-255.

[2] 李运，杨帆，刘彦国，等.全胸腔镜肺叶切除术中转开胸手术指征的探讨[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010,17(1):32-35.

[3] Grichnik KP, Clark JA.Pathophysiology and management of one-lung ventilation [J].Thorac Surg Clin, 2005,15(1):85-103.

[4] 钟克力, 潘凯, 夏利刚, 等.胸腔镜直肠癌根治手术病例选择策略[J].中国内镜杂志, 2008, 14(3): 240-242.