联合门静脉切除的肝门部胆管癌根治切除术及远期疗效观察

房文辉， 王立国， 王乐天， 王建立

肝门部胆管癌由于其特殊的解剖部位和其肿瘤的生物学特性，易侵犯门静脉和肝脏，因而根治性切除率低[1]。为提高肝门部胆管癌的手术切除率和其治疗效果，济南市槐荫区人民医院自2000年至2005年对浸润门静脉的15例肝门部胆管癌行联合门静脉的根治性切除，并将其随访结果与同期未浸润门静脉行肝门部胆管癌根治术的23例的远期生存比较，以观察联合门静脉切除在肝门部胆管癌治疗中的远期疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组38例胆管癌，15例肿瘤浸润门静脉行联合门静脉切除术，其中男10例，女5例；年龄45～72岁，平均年龄58岁。同期未浸润门静脉行肝门部胆管癌根治术23例，其中男18例，女5例，年龄46～70岁，平均57岁。全部患者以梗阻性黄疸入院，均有不同程度的黄疸、纳差、腹胀等表现，联合切除组胆红素水平174.1～398.0 mmol/L，平均208.7 mmol/L，对照组胆红素水平158.2～388.6 mmol/L，平均198.7 mmol/L。患者术前均行B超检查，全部显示肝内胆管扩张。11例行CT检查10例发现肝门区占位。 27例行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，均能显示梗阻的部位。

1.2 手术情况 肝门胆管癌根治性切除的范围包括肝外胆管切除，肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”，广泛切除肝十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，肝胆管成形或左右肝管成形后行胆-肠Roux-en-Y吻合术。根据肿瘤位置和大小不同对切除范围作相应变化：(1)对浸润门静脉而无远处转移的BismuthⅠ型肝门部胆管癌，作肝外胆管切除肝蒂骨骼化清扫后，用血管钳阻断门静脉的两端，切除受浸润门静脉，行对端吻合术。本组行门静脉主干切除7例，切除长度1～2.5 cm；4例行门静脉侧壁切除术。(2)对BismuthⅡ、Ⅲ型肝门部胆管癌，在胆囊切除后作左右肝管及汇合部以下胆管切除时，发现肝管分叉部后壁与门静脉分叉部前壁浸润，肝管肿瘤偏于左侧者，游离出肝固有动脉，切断肝左动脉，切断扩张的右侧肝管，游离出门静脉主干与门静脉右干，上下阻断后，将门静脉分叉部切除，行门静脉主干与门静脉右干端-端吻合，然后切除无血状态的左半肝，最后行肝肠吻合术。本组4例行门静脉分叉部联合左半肝切除。如果肿瘤仅浸润门静脉分叉的一侧，可只行病侧门静脉和半肝切除，而不需作门静脉分叉部切除；但合并右半肝切除时应慎重。如果门静脉未受浸润而肿瘤单纯浸润肝动脉时，可连同肝动脉一起切除而只保留门静脉供血，不会导致肝脏缺血而影响肝功能。

2 结果

15例联合门静脉切除患者术后病理检查均证实为胆管腺癌，其中7例癌细胞巢浸润门静脉全层；5例浸润门静脉外膜及平滑肌，静脉内膜未受浸润；3例为肿瘤与血管壁炎性粘连，血管壁只有炎细胞浸润，未见癌细胞。联合切除组15例中1例因切除门静脉分叉部同时切除了肝固有动脉，术后发生肝功能衰竭、肝肠吻合口漏，于术后第28天死亡；2例轻微胆漏，引流后痊愈；1例肺部感染，经抗感染治疗后痊愈。14例随访时间6个月～6年，11例因肿瘤复发多发转移死亡，1例死于心肌梗死，1例因高血压脑出血死亡，1例死亡原因不清。术后平均生存(31.40±3.44)个月。未浸润门静脉而仅行肝门胆管癌根治术的23例术后随访6个月～6年，平均生存(34.04±4.43)个月，与联合切除组相比，差异无统计学意义(t=-1.975，P>0.05)。

3 讨论

肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。其易于侵犯肝门区重要的血管和肝实质，特别是容易浸润门静脉，而且肿瘤分化差易于远处转移，70年代以前的手术根治切除率很低。1973年Longmire等首先报告对肝外胆管癌施行右半肝并门静脉主干切除[2]，以后随着外科技术的进步和对其病理学特性的认识，手术切除率逐渐提高；Nimura等[3]对高位胆管癌实施各种类型的扩大根治性切除术45例，3年生存率为55.1%；Launois等[4]也报告切除率为49.4%。目前国内也有人开展了一些合并肝脏切除的肝门胆管癌根治术，取得了良好的治疗效果。我们体会肿瘤浸润门静脉是限制肿瘤切除的主要因素之一，术者在探查过程中一旦发现肿瘤浸润门静脉，往往放弃切除而行引流术，而手术根治与否和患者的预后相关[5]。

肝门部胆管癌确定无远处转移以及其他手术禁忌，应按步骤仔细探查。对浸润门静脉区的患者在条件允许的情况下应争取

行根治性切除。笔者认为，联合门静脉切除时应注意的问题为：(1)需正确判断联合门静脉切除的可能性[6]。(2)能直接作端端吻合的门静脉切除的长度。为了确定行门静脉切除后，可供对端吻合的长度，我们对83例近端胆管癌和胰十二指肠切除患者进行了术中的门静脉干测量，同时对7例新鲜成人尸体进行了解剖学测量。结果发现门静脉主干在4.0～7.2 cm之间，可纵向折叠的门静脉主干范围在1.8～4.2 cm之间，并且平均折叠2.8 cm的占40.2%[7]。因此，我们体会近端胆管癌切除时，肝蒂两端相对固定，门静脉切除不超过3 cm是可以直接对端吻合的。(3)门静脉阻断的时限和转流问题。许多学者认为常温下阻断血流超过30 min，需行体外静脉转流术；但我们体会在行联合门静脉切除时只要注意保证肝动脉的向肝血流，并且在肿瘤完全游离后再做门静脉的联合切除，多数患者可在30 min内完成，不需做转流术。(4)准确仔细的解剖性探查。肿瘤与门静脉是鞘膜间的粘连或是真正意义上的浸润，多数情况仅靠解剖性分离，尚难以确认，最好的办法是在解剖过程中做快速冰冻切片。本组病例中3例肉眼发现肿瘤浸润门静脉，但病理切片只是炎症反应的血管鞘膜增厚，未见癌细胞浸润。

本组经过长期随访，发现肿瘤浸润门静脉联合门静脉切除组和对照组远期生存率相似，因此肝门胆管癌浸润门静脉不是肿瘤切除的禁忌证，掌握手术适应证，熟悉该区域的解剖关系，术中做到仔细耐心的解剖，可提高手术切除率，改善患者的生存质量，延长患者的生命。

[1] Zhang BY , Lu Y , Dong Q , et al.Surgical treatment and prognostic analysis of 93 cases of hilar cholangiocarcinoma[J].Am J Med Sci, 2010, 339 (3): 221-224.

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[4] Launois B, Terblanche J, Lakehal M, et al.Proximal bile duct cancer: high respectability rate and 5-years survival[J].Ann Surg, 1999, 230(2):266-275.

[5] 周宁新, 黄志强, 张文智, 等.402例肝门部胆管癌临床分型、手术方式与远期疗效的综合分析[J].中华外科杂志, 2006, 44(23):1599-1603.

[6] 王耀东, 邱福南, 田毅蜂, 等.影响肝门部胆管癌手术预后因素的多元分析[J].中华肝胆外科杂志, 2001, 7(12):761-762.

[7] 王建立, 李森, 冯立民, 等.联合门静脉切除的肝门部胆管癌根治切除术[J].中华肝胆外科杂志, 2005, 11(3):167-168.