不同时机胶体扩容对腰-硬麻醉下高龄患者低血压防治效果的比较

许铁翼 张瑞霞 张玉龙 夏明涛 王义琛

腰-硬联合麻醉应用于高龄患者下肢手术易致低血压，维持麻醉期间血流动力学稳定是保证麻醉质量、减少意外发生的关键。本文通过不同时机胶体对腰-硬麻醉下高龄患者下肢手术低血压的预防治疗，观察对腰-硬麻醉下高龄患者术中血流动力学的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟行下肢长骨骨折手术如人工股骨头置换术、股骨内固定术、胫骨内固定术的高龄患者60例，ASA I～Ⅲ级;男29例，女31例;年龄75～99岁。手术前将肺部感染、血压、血糖等控制在接近正常范围。具备下述情况之一者排除在本研究之外:术前红细胞比容(Hct)＜30%，血红蛋白(Hb)＜90 g/L，肺部严重感染，明显心、肝、肾功能损害，凝血功能异常，对羟乙基淀粉过敏，腰-硬联合麻醉失败者，术中失血量＞500 ml者。根据不同方法随机分为A组和B组，每组30例，2组患者在性别比、年龄、身高、体重、手术时间、失血量方面差异均无统计学意义(P ＞0.05)，手术历时1～2 h。见表1。

表1 2组患者一般资料n=30，±s

表1 2组患者一般资料n=30，±s

组别 性别(例，男/女) 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg) 手术时间(min) 失血量(ml)A组14/16 76±5 166±4 55±6 74±5 302±45 B组15/15 76±6 165±4 57±4 70±4 295±56

1.2 研究方法 术前常规禁饮、禁食，术前半小时肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg(有药物禁忌除外)。入室后行桡动脉直接测压(IBP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)等，局麻下开放右颈内静脉，两组均先补充乳酸林格氏液 15～20 ml·kg－1·h－1)，A组于麻醉前以 10～15 ml·kg－1·h－1静脉输入羟乙基淀粉(万汶)500 ml，腰-硬注药以3～4 ml·kg－1·h－1继续输入乳酸林格氏液;B组于腰-硬注药以10 ～15 ml·kg－1·h－1输注羟乙基淀粉(万汶)，后继续以3～4 ml·kg－1·h－1给予乳酸林格氏液。两组患者均于左侧卧位下L3～4间隙穿刺，待清亮的脑脊液流出后用相同的注药速率向头侧注射配制完全相同的0.5%布比卡因1.2～2 ml行腰麻，再经硬膜外腔向头端置管3～4 cm，固定导管，平卧位调节麻醉平面不高于T8，面罩吸氧，流量2～3 L/min。注药每5分钟记录生命体征1次，持续30 min，观察并记录低血压的发生率。低血压定义:注药平均动脉压降低值超过麻醉前基础值的20%或下降幅度＞4 kPa。发生低血压后的处理原则为扩容和使用升压药，经加快补液BP仍降低达25% ～30%者应用血管活性药升压(根据病情选用麻黄碱、多巴胺或去氧肾上腺素)。HR慢于50次/min时用阿托品增快HR。麻醉平面不足者或手术时间较长者由硬膜外腔追加0.375%罗哌卡因。对于肾功能正常而手术中尿量＜2 ml·kg－1·h－1的患者来说，可在手术中静脉注射小剂量呋塞米(5～10 mg)。

1.3 监测指标 应用多功能监护仪常规监测分别于入室后5 min(基础值 To)，注药即刻(T0)、注药 5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)记录平均动脉压(MBP)、HR、SpO2、中心静脉压(CVP)、尿量等，同时观察患者的恶心、呕吐情况。

1.4 统计学分析应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者HR、MAP、SpO2和CVP的变化 2组患者MBP、HR、SpO2、CVP To差异无统计学意义(P ＞0.05)。HR:2 组患者HR 在T0高于To(P ＜0.05)，在T0、T2、T3、T4与To差异无统计学意义(P ＞0.05);MAP:B组T1、T2均低于To和T0(P＜0.05)，T3、T4 2 组差异无统计学意义(P ＞0.05)，T0、T1、T2 A组高于B组(P＜0.05);CVP:2组患者T0均高于To(P＜0.05);T0、T1、T2 A 组高于 B 组(P ＜0.05)，T3、T4 2 组差异无统计学意义(P＞0.05)。SpO2:吸氧后高于吸氧前(P＜0.05);吸氧后2组不同时段98% ～100%，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

2.2 2组不良反尖及液体总量 2组患者低血压A组低于B组(P ＜0.05);血管活性药次数A组少于B组(P ＜0.05);2组液体总量、尿量、呋塞米用量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 2组患者HR、MAP、SpO2和CVP的变化n=30，±s

表2 2组患者HR、MAP、SpO2和CVP的变化n=30，±s

注:与 B组比较，*P ＜0.0 5;与 To组比较，#P ＜0.05

12.6 ±3.7 12.8 ±3.4(kPa) B 组 12.8 ±2.912.7 ±3.1 8.7 ±4.0# 9.1 ±3.7# 13.2 ±4.5 13.4 ±4.1 HR A 组 75.2 ±4.9 90.2 ±5.8# 82.1 ±3.7 81.3 ±4.2 80.2 ±3.4 83.2 ±3.7(次/min) B 组 76.5 ±5.4 87.9 ±4.5# 78.5 ±4.6 79.6 ±5.6 81.2 ±4.4 79.8 ±4.6 CVP A 组 4.6 ±1.4 8.6 ±2.8#* 8.4 ±3.8#* 8.2 ±2.8#* 4.9 ±3.0 5.2 ±3.3(kPa) B 组 5.1 ±1.7 7.5 ±1.2# 4.2 ±2.5 4.4 ±3.2 5.1 ±3.2 5.1 ±2.9 SpO2 A 组 94.1 ±4.1 99.1 ±0.5# 98.5 ±0.8# 99.1 ±0.8# 98.1 ±0.7# 98.2 ±0.9#(%) B 组 93.2 ±4.8 99.5 ±0.4# 98.4 ±1.0# 98.2 ±0.9# 98.3 ±1.1# 98.5 ±1.0#To T0 T1 T2 T3 T4 MAP A 组 12.2 ±2.215.8 ±2.8#*13.6 ±3.4* 12.7 ±4.2*项目 组别

表3 2组患者低血压、血管活性药次数、液体总量、尿量、恶心呕吐次数 n=30

3 讨论

伴随人口老龄化的到来，临床麻醉中高龄患者的比例逐年增加。但此类患者术前往往合并有心、脑、肺等脏器的功能异常或代谢方面的改变，给麻醉方法的选择和围麻醉期间的管理造成一定的困难。下肢骨折是高龄患者常见病、多发病，严重影响高龄患者生活质量，手术效果好，但风险大。腰-硬联合麻醉具有起效迅速、镇痛肌松完善、麻醉平面易于控制而对呼吸循环干扰相对较小、并发症少等优点，近年来广泛用于老年患者［1－3］。预输入胶体能有效预防和纠正腰硬联合麻醉引起的低血压［4，5］。但同时短时间大量液体也会带来一定风险［6］。

血压下降是腰-硬联合阻滞后常见的并发症之一，低血压的发生率高达60%［7］，多数发生于注药后5～10 min内，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、烦躁不安等症状。血压下降的主要原因是交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张，外周血管阻力下降，血液淤积于外周血管，静脉回心血量减少。同时腰-硬联合阻滞后，盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛，由于肌松后血管受肌肉的挤压作用明显减弱，盆底及下肢储血增多，导致回心血量进一步减少，心排出量下降，患者对低血压的代偿能力降低，这些都是造成患者出现或加重低血压的重要原因。

高龄患者心血管调节能力及储备能力下降，加之术前禁食、血容量不足及交感神经节前纤维被阻滞均可导致循环功能受抑而产生术中低血压，如血压下降过多、波动过大，则心脏冠脉血流量和心肌氧供也将减少，对合并心脏疾病的老年患者非常不利。严重者可导致心律失常，甚至心跳停止。如何预防和处理高龄患者注药低血压是每一个麻醉工作者必须认真思考的问题。除了选择合适的局麻药浓度和剂量，尽可能控制麻醉平面(低于T8)及适当应用血管收缩药外，如何液体扩容是我们经常考虑的问题。大多数学者认为，择期手术患者手术前禁食、禁水，以及自然代谢和皮肤蒸发，术前多处于轻度脱水状态［8］。这部分的液体可以用晶体液来补充;麻醉因素的影响，包括全身麻醉以及椎管内麻醉，都会引起程度不同的血管扩张，导致有效循环血容量相对不足(表现为低血压)，这部分液体可以用人工胶体液补充为好。但胶体扩容是放在蛛网膜腔注药前预先扩容还是蛛网膜腔注药后快速扩容尚无定论，有学者认为，在椎管内麻醉前(诱导前)快速输入胶体溶液(羟乙基淀粉或明胶)或晶体加胶体溶液能更有效降低注药即刻后低血压的发生率和血压下降程度［9］。但老年患者，多器官系统常发生病理生理改变，胶体扩容也会给老年患者带来潜在风险，有研究表明，生理状态下成人血容量约为70 ml/kg，输入10～15 ml/kg使全身血容量增加15% ～25%［10］。短时间内输入过多过快会导致回心血量过多，引起右心室前负荷增加，导致右心功能不全。不恰当的或过分输液可潜在恶化外科患者病情［11］。所以，在围术期合理地进行液体治疗，对高龄患者而言颇为重要。

本研究主要观察麻醉前后不同时机胶体扩容防止腰-硬联合阻滞中低血压的有效性和安全性。结果表明，2组均能较好预防整个围术期低血压的持续发生，但在腰麻注药后5～10 min内A组的低血压发生率明显低于B组，相应血管活性药物应用的就明显减少。5～10 min时间段通过加快胶体输入及适量血管活性药物应用能迅速改善血压状况。在实际临床工作中当蛛网膜下腔注药后，阻滞平面往往会很快出现和平面过高，如果麻醉医师置入硬膜外导管过程用时较长导致患者不能及时恢复仰卧位，患者发生低血压乃至危及患者生命安全而不能被及时发现和处理，可能会导致严重的并发症。因此，蛛网膜腔注药后的短时间内预防是非常重要的。防止腰-硬联合阻滞后低血压的方法有多种，包括快速扩容、应用缩血管药物及根据局麻药比重进行体位调节等。2组患者的不良反应均在注药后的5～10 min内出现高峰，2组出现的概率与其低血压的发生率在时间点上相一致。2组在给药后的10～30 min内低血压及不良反应的发生率小且无差异性，说明蛛网膜腔注药前后胶体扩容在腰-硬联合阻滞低血压的防治上都具有切实可靠的效果。预注胶体扩容可以减轻患者在腰麻后短时间内低血压发生率，但预注胶体扩容使中心静脉压和平均动脉压增高明显，虽没有造成老年患者的不良后果，但潜在风险不可忽视。

本研究表明，腰-硬联合麻醉穿刺给局麻药前后胶体扩容均可以一定程度减轻高龄患者术中低血压，麻醉穿刺前扩容前负荷较高，高龄患者心肺代偿功能差，有潜在风险。注药再扩容时间手术室周转利用率稍高，但发生一过性严重低血压可能性机率增高，必须严密监测，及时处理。两种方法各有利弊，关键是控制好局麻药用量及麻醉阻滞范围是高龄患者麻醉安全的前提［11，12］。

1 李金彪.腰-硬联合麻醉在超高龄患者髋关节置换术中的应用.临床麻醉学杂志，2006，22:716.

2 Kajikawa S，Suzuki M，Yokoi M.Preoperative complications and intraoperative hemodynamic changes in very old patients with femoral neck fractures.Masui，2000，49:995-999.

3 井郁陌，王香梅，刘莉，等.腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察.临床麻醉学杂志，2007，23:504-505.

4 金善良，彭章龙，于布为，等.不同血浆代用品行诱导期急性超容液体填充产生输液效应的比较.临床麻醉学杂志，2008，24:174-175.

5 黄焕森，姚活锋，高崇荣.羟乙基淀粉液预扩容在高龄老人髋关节置换手术麻醉中的应用.广州医学院学报，2002，30:36-38.

6 邓硕曾，宋海波，刘进，等.容量治疗是节约用血的第一道防线.临床麻醉学杂志，2007，23:519-520.

7 张庆，张晓辉，殷英杰，等.联合腰麻硬膜外麻醉用于妇科手术的体会.临床麻醉学杂志，1998，14:195-196.

8 于布为.手术期间液体治疗(容量管理)的争议与进展.上海医药，2009，32:2-3.

9 占伟建.腰硬联合麻醉加预扩容用于高龄患者髋部手术的体会.临床骨科杂志，2010，13:195-197.

10 郭政主编.老年麻醉学与疼痛治疗学.第1版.济南:山东科学技术出版社，2002.148.

11 黄风怡，郑晓春，彭玲，等.麻醉前不同程度急性高容血液稀释对右心前负荷的影响.福建医药杂志，2002，24:64.

12 Hartmann B，Junger A，Klasen J，et al.The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction:an analysis with automated data collection.Anesth Analg，2002，94:1521-1529.