加速康复外科护理方法在直肠癌根治术中的应用

汪利君 蔡郏雪萍

(浙江省台州医院路桥院区,浙江 台州 318050)

加速康复外科(fast track surgery,FTS)是近年来欧美一些国家极力推广的理念,指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激,使患者获得快速康复[1]。它颠覆了近百年来形成的围手术期的处理思维原则,且在一系列研究中被证明在缩短住院时间、降低术后并发症的发生率、死亡率,及医疗费用等方面较传统方法有明显的优势[2]。本院于2009年3月开始对直肠癌根治术采用加速康复外科理念,并开展了相应的护理,取得了良好的效果。现将护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据排除标准:年龄＞80岁、有严重器官功能障碍、既往有腹部手术史、术前接受辅助放化疗等抗肿瘤治疗、急性梗阻患者。选择2009年10月～2010年12月接受直肠癌根治性切除手术患者36例,其中根据患者及家属的意愿,治疗组21例采用加速康复外科治疗护理;对照组15例按传统手术方法治疗护理,具体见表1。

表1 两组的一般资料

1.2 加速康复外科护理方法

1.2.1 健康教育 护理人员一方面与患者及家属交流沟通,了解心理变化、性格特征,及对疾病认识的程度,采取针对性地心理指导;另一方面要加强健康教育,对患者和家属进行集中式的宣教和着重的个别指导相结合,详细讲解采取加速康复治疗目的、意义,并鼓励治疗成功的康复期患者现身说教,使其放松心情,积极配合手术治疗和护理。

1.2.2 术前肠道准备 治疗组术前3天无需无渣饮食和常规禁食12小时,只在术前1天给白普素加流质饮食,术前当晚进食10%葡萄糖水1000mL,术前3小时进食10%葡萄糖水500 mL,术晨禁食;术前2～3天不用蕃泻叶、硫酸镁及油类等缓泻剂,仅于术前1天下午开始口服复方聚乙二醇电解质散2包导泻。对于术后第1天进行肠镜或肠道CT检查者,不需要再次导泻。术前不常规放置胃管;进入手术室全麻成功后放置导尿管。

1.2.3 术后护理及观察

1.2.3.1 疼痛护理 术后疼痛严重影响着患者的心身健康,疼痛护理是加速康复外科重要组成部分。治疗组:全组术后留有静脉或硬膜外镇痛泵,在术前就开始宣教,使其了解术后疼痛的规律,对疼痛能自我评分和表述,了解镇痛泵的自我维护及注意事项。

1.2.3.2 饮食护理 治疗组在手术次日(术后10～12小时)就开始给予少量温开水,术后第1天开始进食少量流质,术后第3天给予进食全量流质,或流质加服百普素,尽量争取完全口服液体及流质,停止静脉输液,第4天开始进食半流质。

1.2.3.3 引流管护理 加速康复外科对骶前引流管不作常规性放置。治疗组21例,17例置有骶前引流管,4例未放置。全组均留置导尿管。骶前引流管可从下腹部或臀部引出,妥善固定引流管,定时挤压,保持引流通畅,准确记录尿液及引流液色、量及性质变化。本组所有的引流管及导尿管均于术后2～3天拔管。

1.3 观察项目 观察术后开始进食及首次肛门排气时间,术后住院天数;术后恶心、呕吐、腹胀、腹痛、切口感染、吻合口瘘及肺部感染等并发症。

2 结 果

治疗组有2例术后第1日进食流质后出现轻微腹胀、恶心,给予胃肠动力药后症状缓解,其他患者进食顺利,无不良反应;1例于术后第2天拔除导尿管后出现排尿欠畅,经扶起站立后排尿通畅,余无尿潴留现象。两组术后情况见表2、表3。

表2 两组术后进食、肛门排气及住院时间比较±s)

表2 两组术后进食、肛门排气及住院时间比较±s)

与对照组比较*P＜0.01

组 别 n 术后开始进食时间(h)肛门排气(d)术后住院天数(d)治疗组 21 6.0±1.0* 2.9±0.8* 7.8±0.9*对照组 15 72.0±8.0 6.0±1.6 12.0±2.7

表3 两组并发症比较

3 讨 论

3.1 科学的健康教育可减轻患者生理应激反应。术前开展适当的围手术期心理护理及康复指导(包括入院宣教和术后指导),让其明白自身在康复过程中所起的作用,对临床治疗可起到辅助和促进作用;可减轻生理应激反应,减少手术并发症的发生[3]。从表2可见,两组术后开始进食时间、首次肛门排气时间及术后住院天数比较有非常显著性差异(P＜0.01)。治疗组住院天数明显缩短,减轻了患者和家属的心理焦虑,患者的住院费用显著减少,增加了医院床位利用率,有利于提高治疗的满意度。

3.2 加速康复外科术前肠道方法可明显减少患者的应激反应和增加舒适感。传统的方法强调术前12小时甚至更长时间的禁食,其目的在于减少术中麻醉误吸。但传统禁食方法可影响手术的应激反应、增加机体术后的分解代谢、导致术后胰岛素抵抗,是引发术后并发症的一个关键因素。因此,肠道准备能直接影响麻醉状态和患者术后肠道功能的恢复,而且术前2～3小时饮水400mL,可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁,显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率[4]。另外传统(机械性)肠道准备目的是为了防止吻合口瘘的发生,据报道术前行机械性肠道准备与不做肠道准备相比无明显差异[5],术前做肠道准备却增加了应激反应,而且还容易导致电解质失衡和脱水[6]。表3显示,治疗组的肠道准备方法,并未增加术中误吸的风险,与传统肠道准备方法的对照组比较,术后所发生的吻合口瘘及腹腔内感染并发症均无显著性差异(P＞0.05),提示术前不行机械肠道准备是可行的。

3.3 术后早期进食是加速康复的营养保障。以往认为,术后肠麻痹不可避免,主要通过术后肠道休息和鼻胃管减压等措施来解决,直至胃肠功能完全恢复时方可口服营养品,通常是术后4～5天。现在研究表明,术后肠道休息和鼻胃管减压已不是必须,在加速康复外科中术后鼓励患者早期少量进食,不仅不会增加患者的不适,而且还可促进术后肠功能的快速康复。早期恢复进食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率[7]。治疗组的饮食护理除2例患者术后早期进流质后出现轻微腹胀、恶心,予对症处理后缓解,其他患者均无不良反应。

[1] 江志伟,李宁,黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志,2007,27(2):131

[2] Bosio RM,Smith BM,Aybar PS,et al.Implementation of laparoscopic colectomy with fast track care in an academic medical center:Benefits of afully ascended learning curve and specialty expertise.Am JSurg,2007,193:413

[3] 朱桂玲,孙丽波,王江滨,等.快速康复外科理念与围手术期护理.中华护理杂志,2008,43(3):264

[4] 邓迎丰,桂煜,王小军.加速康复外科治疗技术中的麻醉处理.中国初级卫生保健,2010,24(8):117

[5] Wille-Jorgensen P,Guenaga K F,Matos D,et al.Preoperativemechanical bowel cleansingor not?An updated meta-analysis.Colorectal Dis,2005,7(4):304

[6] Bucher P,Gervaz P,Soravia C,et al.Randomized clinical trial ofmechanical bowel preparation versusno preparation before elec-tive left-sided colorectal surgery.Br JSurg,2005,92(4):409

[7] 仲蓓,王虹,相爱兰,等.结直肠肿瘤病人围手术期加速康复外科治疗的护理.护士进修杂志,2010,25(17):1591