2型糖尿病患者腰椎骨密度变化及影响因素分析

赵顺标 张火根 宋樟伟 葛 文 吴爱琴 许崇永

(1.玉环县人民医院,浙江 玉环 317600;2.永修县人民医院,江西 永修 317600;3.温州医学院附属第二医院,浙江 温州 325027)

自1948年Albright等[1]首先报道了长期血糖控制不良的糖尿病患者容易发生骨质疏松症(OP)以后,糖尿病性OP得到了广泛而深入的研究。现探讨2型糖尿病患者(T2DM)腰椎骨密度(BMD)的变化,了解OP患病情况并分析其相关的影响因素,以便早期防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择温州医学院附属第二医院2007年4月～2009年10月2型糖尿病患者137例作为2型糖尿病组,其中男64例,女73例,年龄36～86岁,平均(48.1±3.4)岁。入选标准:典型症状+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L,并排除其他特殊类型糖尿病,排除其他影响骨代谢的疾病,近期未服用激素等影响骨代谢的药物。另随机选取本院体检健康者130例作为对照组,其中男70例,女60例,年龄32～83岁,平均(47.4±3.5)岁,并排除糖尿病、甲状腺或甲状旁腺功能亢进、肾病及其他影响骨代谢的疾病,近期未服用激素等影响骨代谢的药物。两组在性别比和年龄上均无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 (1)仪器:采用美国GE Lunar公司生产的Prodigy双能X线骨密度仪(DEXA),测量前均行仪器质量校正。测量每位受试者腰椎前后位(L1、L2、L3、L4、L1-4)BMD 值(g/cm2),记录每位受检者性别、年龄、身高、体质量、吸烟、饮酒史等资料;(2)结果判断:与健康同性别骨量峰值(T值)比较,T值＞-1.0SD为骨量正常,-2.5SD～-1.0SD为骨量减少,≤-2.5SD为骨质疏松。BMD降低组包括骨量减少及骨质疏松;(3)生化指标测定:清晨空腹抽取T2DM组肘静脉血,测定空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血钙、血磷、三酰甘油、总胆固醇及餐后2小时血糖。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件包进行统计学处理,计量资料采用(±s)表示,两组资料对比采用独立样本 t检验,骨质疏松检出率采用 χ2检验。T2DM患者BMD先进行正态性检验,符合正态分布。T2DM患者BMD与相关因素的多元回归分析采用多元线性回归分析,不符和则先进行校正。

2 结 果

2.1 2型糖尿病组和对照组腰椎BMD比较 糖尿病组腰椎BMD均较对照组显著降低(P＜0.01),详见表1。

表1 糖尿病组和对照组腰椎BMD值比较(±s,g/cm2)

表1 糖尿病组和对照组腰椎BMD值比较(±s,g/cm2)

与对照组比较**P＜0.01

组 别 n L1 L2 L 3 L4 L1-4 2型糖尿病组 137 0.901±0.149** 0.969±0.168** 1.043±0.168** 1.041±0.166** 0.995±0.156**对照组 130 0.988±0.170 1.076±0.193 1.151±0.197 1.133±0.196 1.092±0.183

2.2 2型糖尿病组BMD与相关因素的多元回归分析 T2DM患者随BMI值升高,BMD值也升高(β=0.106,P＜0.05);随病程增加及HbA1c值升高,BMD值缩小(β=-0.032、-0.033,均 P ＜0.05)。详见表2。

表2 2型糖尿病组BMD相关因素的多元回归分析

2.3 2型糖尿病组和对照组骨量改变及骨质疏松发生率 2型糖尿病组骨质疏松发生率显著高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 2型糖尿病组和对照组骨量改变及骨质疏松发生率

3 讨 论

1型糖尿病患者较易发生骨量减少和骨质疏松已得到公认,2型糖尿病患者的BMD变化尚存在争议。表1提示,T2DM组各腰椎BMD均较对照组低(P＜0.01),说明T2DM患者腰椎骨密度普遍低于正常者。多元回归分析表明,T2DM患者随BMI值升高,BMD值也升高(β=0.106,P＜0.05);随病程增加及HbA1c值升高,BMD值缩小(β=-0.032、-0.033,均P＜0.05)。体质量对各部位BMD的影响作用在于骨骼承重负荷不同引起的差别,BMI高使骨组织所承受的机械负荷增加,减少骨吸收,刺激骨形成。另外,脂肪组织也可转化为性激素维持骨量[2],脂肪组织分泌的瘦素水平与BMI、骨面积呈正相关,肥胖者具有较高的瘦素水平,也具有较高的BMD,故中老年人维持一定的体质量是必要的,盲目减肥会增加中老年骨质疏松的风险。关于病程对 BMD的影响,目前存在不同的观点。王跃等[3]对40例老年女性2型糖尿患者骨密度的分析发现,BMD与糖尿病病程无明显相关性;周强等[4]对76例绝经后女性2型糖尿病患者及80例健康绝经女性BMD分析后发现,2型糖尿病患者BMD与糖尿病病程呈负相关。本文显示T2DM患者随着病程的延长,BMD值缩小,OP的危险性会随之增加。HbA1c为糖尿病患者近期血糖控制情况的检测指标,与BMD的关系尚不完全清楚。有研究发现HbA1c是腰椎和股骨颈骨密度的影响因子[5],也有研究认为其与BMD呈负相关,提示高血糖是OP的危险因素[6]。本组结果显示HbA1c升高,BMD值减少,HbA1c越高,越有可能发生OP。钙、磷对BMD的影响,Gregorio等[7]认为,T2DM患者长期高血糖导致的渗透性利尿可使大量钙随尿排出,导致负钙平衡,引起继发性甲状旁腺功能亢进,而PTH水平升高,可促进骨吸收增加,导致 OP的发生。本组T2DM患者BMD与钙、磷的水平并无相关性,可能与BMD降低时钙、磷代偿性调节有关。三酰甘油、总胆固醇对BMD的影响,Nakashima等[8]认为其与BMD呈负相关,因为发现他汀类调脂药物可增加T2DM患者的BMD、减少骨折的发生率。但周相娟等[9]对106例T2DM患者骨密度变化的临床观察发现,BMD与总胆固醇及三酰甘油无明显相关性(P＞0.05),本组结果与后者一致。

甲状腺疾病、1型糖尿病等均可影响骨代谢,继而引起骨量减少、骨质疏松。T2DM是否会引起骨量减少、骨质疏松尚有争议。表3提示,T2DM患者OP发生率为17.52%,明显高于对照组的8.46%(P＜0.01)。2型糖尿病导致OP的机制尚未完全阐明,可能有以下几方面原因:(1)T2DM患者长期血糖代谢紊乱,高血糖引起渗透性利尿,使钙磷排泄增加,钙磷代谢呈负氮平衡,高尿糖阻滞肾小管对钙磷重吸收,加重骨盐丢失;低血钙刺激甲状旁腺,使PTH分泌增加,促进骨质吸收,使BMD降低;(2)糖尿病并发神经血管病变时,血粘度增加,加重骨营养障碍,造成骨组织供血不足和缺氧,引起骨代谢异常;(3)成骨细胞膜上存在胰岛素受体,胰岛素对成骨细胞有直接刺激作用,胰岛素缺乏时,成骨细胞生成骨钙素减少,加速骨胶原组织代谢,使骨吸收大于形成,引起骨量下降;胰岛素缺乏还影响钙的运转和维生素D代谢,使尿钙排出量增加,致钙磷吸收减低,骨钙动员,破骨细胞活性增加,骨更新率和钙化率降低,BMD因而减低[10]。

[1] Albright F,Reifenstein E C.Parathyroid glands and metabolic bone disease:Selected studies Williams Wilkines.Baltimore,1948:150

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[3] 王跃,吴桂华.老年女性2型糖尿病人骨密度影响因素探讨.中国伤残医学,2008,16(4):48

[4] 周强,刘炳炜,干正琦,等.绝经后2型糖尿病患者的骨密度变化及其相关性研究.中华全科医学,2010,8(1):32

[5] 高艳红,张江蓉,昌菁,等.老年男性2型糖尿病患者骨密度及其相关因素分析.中华老年医学杂志,2009,28(11):915

[6] 黄萍,刘丰,王衍慧,等.老年2型糖尿病患者糖化血红蛋白及尿白蛋白与骨密度变化的分析.中国骨质疏松杂志,2007,13(4):267

[7] Gregorio F,Cristallini S,Santeusanai F,et al.Osteopenia associated with noninsulin-dependent diabetes mellitus:what are the causes?Diabetes Res Clin Pract,1994,23(1):43

[8] Nakashima A,Nashima R,Ito T,et al.HMG-COA reductase inhibitorsprevent bone lossin patientswith type2 diabetesmellitus.Diabet Med,2004,21(9):1020

[9] 周相娟,郑立强,金秀平.106例2型糖尿病患者骨密度变化的临床观察.重庆医学,2009,38(21):2717

[10]邓咏梅,张金山,林炎彬.女性2型糖尿病患者的骨密度变化.放射免疫学杂志,2008,21(1):73