瑞代不同输注方法对2型糖尿病并发脑血管意外患者短期血糖和营养的影响

余玉慧 林昭宇 陈献东 刘 隽 王怡淳 诸乐飞 金洁娜 陶 凯

(温州市第二人民医院,浙江 温州 325000)

2型糖尿病并发脑血管意外不能进食者在急性期需要给予胃肠内营养(EN)支持治疗,而目前市场上几乎所有胃肠内营养物均对糖尿病患者的血糖有明显的影响[1],故如何减少胃肠内营养物对血糖的波动对改善预后至关重要。本研究通过比较2型糖尿病并发脑血管意外患者应用2种方式输注瑞代的胃肠内营养方法,观察两组血糖、炎症指标、营养指标的变化,探讨一种较合适的输注方法以减少胃肠内营养对血糖的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2011年6月60例2型糖尿病并发脑血管意外患者,其中男31例,女29例,年龄(53±9)岁,病程(11.0±1.9)年,HbA1c(8.2±0.5)%。所有入选病例 FPG＜11.1mmol/L,2hPG＜16.0mmol/L,HbA1c＜10.0%,GCS昏迷评分为7～12分,均不能自行进食,可以耐受胃肠内营养支持。排除标准:(1)伴DM急慢性并发症;(2)已使用或曾使用过糖皮质激素;(3)有急性感染性疾病;(4)严重胃肠道疾病;(5)有心、肺、肝、肾功能异常及其它系统病变。60例分别随机进入持续滴注组和分次滴注组各30例,两组一般资料无显著性差异(P＞0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较(±s)

表1 两组一般资料比较(±s)

组 别 n 男/女 年龄(岁)病程(年)FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA 1c(%) BMI GCS昏迷评分(分)持续滴注组 30 16/14 54.3±4.1 10.9±2.2 8.7±2.1 11.9±2.1 8.3±0.6 25.1±2.0 9.2±1.0分次滴注组 30 15/15 53.2±4.9 11.0±1.9 8.8±2.8 12.2±2.5 8.1±0.5 24.7±1.8 9.1±1.1

1.2 方法 两组发生脑血管意外后暂不予降糖治疗和输注瑞代,于第2、第3天连续进行血糖监测,然后分别予2种方式经鼻胃管滴注肠内营养制剂,再连续监测血糖2天。患者通过鼻-胃管重力滴注,起始输注速度为20mL/h,逐渐加快至 100～125mL/h。分次滴注组:均匀分三餐滴注瑞代,每次均于2小时内输完。同时需观察患者耐受情况:有无腹胀、腹泻、便秘、胃内容物返流、呕吐及胃出血、吸入性肺炎等临床症状。持续滴注组:于7:00开始持续缓慢滴注瑞代,12小时内滴入并监测血糖。终止和剔除标准:(1)试验过程中若患者血糖≥20.0mmol/L,化验尿常规,若酮体阳性,则予胰岛素控制血糖及对症处理,退出研究,否则继续;(2)试验期间病情恶化、生命体征不稳定、不宜继续胃肠内营养支持者则退出。两组的营养素热量根据理想体重(IBW)计算:IBW/kg=[身高/cm-100]×0.9;热量供给/kJ=104.5kJ/kg×IBW/kg×(1%±5%)[1]。

1.3 观察指标 (1)血糖变化:先测定两组每日9个时间点的血糖值:7点、9点、12点、14点、17点、19点、21点、23点、2点,相当于患者三餐的餐前、餐后2小时加上睡前、夜间和凌晨的血糖。然后比较每组内、组间输注瑞代前后血糖变化,包括各时点血糖值及血糖最高值、最低值和两者差值(d)等(均取两天的平均值);(2)炎症指标:hs-CRP、胰岛素的变化;(3)营养指标 :TP、ALB、TC 、TG。

2 结 果

在研究过程中,两组均无明显呕吐、腹痛和胃出血等症状。其中持续滴注组有少量患者有轻度腹泻、肺部感染、血糖过高等。最终完成研究持续滴注组28例,分次滴注组27例。

2.1 血糖变化 持续滴注组与分次滴注组EN前9个时间点的血糖值无显著性差异(P＞0.05)。输注瑞代后除空腹血糖持续滴注组和分次滴注组无显著性差异(P＞0.05),其他8个时间点均明显低于分次滴注组,统计有显著性差异(P＜0.05),详见表2。持续滴注组血糖变化差值(d,前后差值的平均值)明显小于分次滴注组(P＜0.05),详见表3。

表2 两组9个时间点血糖比较(±s,mmol/L)

表2 两组9个时间点血糖比较(±s,mmol/L)

与分次滴注组比较*P＜0.05,与EN前比较△△P＜0.01

时间 组 别 空腹(7:00)早餐后2h(9:00)午餐前(12:00)午餐后2h(14:00)晚餐前(17:00)晚餐后2h(19:00)睡前(21:00)夜间(23:00)凌晨(2:00)EN前持续滴注组 8.6±1.1 12.2±1.3 9.3±1.0 10.7±0.8 9.1±0.5 11.6±1.0 9.8±1.3 9.1±1.3 7.9±1.2分次滴注组 8.7±1.2 12.1±0.8 9.2±1.2 10.9±0.9 8.9±0.7 11.4±1.2 9.5±1.2 8.7±1.1 8.0±1.1 EN后 持续滴注组 10.5±1.3△△ 15.2±2.5*△△12.7±2.3*△△13.7±1.5*△△12.4±0.8*△△12.7±1.0*△△10.3±1.4*△△ 9.8±1.2*△△ 9.2±1.3*△△分次滴注组 11.2±1.2△△ 18.1±2.8△△ 14.2±1.5△△ 16.9±2.3△△ 14.6±1.7△△ 16.4±2.1△△ 14.3±1.2△△ 12.9±1.0△△ 12.2±1.3△△

表3 两组营养支持前后血糖变化(mmol/L)

2.2 营养指标 两组营养支持治疗前TP、ALB、TG、TC四个指标无显著性差异(P＞0.05),治疗后4个指标两组仍无显著性差异(P＞0.05),详见表4。

表4 两组营养支持前后营养指标的比较(±s,mmol/L)

表4 两组营养支持前后营养指标的比较(±s,mmol/L)

EN前EN后组 别 n TP(g/L) ALB(g/L) TC(mmol/L)TG(mmol/L)TP(g/L) ALB(g/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L)持续滴注组 28 56.8±5.1 27.6±4.9 5.78±0.73 2.23±0.60 58.1±5.9 28.6±5.2 5.34±0.64 2.07±0.46分次滴注组 27 56.4±5.0 27.4±4.7 5.62±0.77 2.15±0.62 56.0±5.1 27.5±4.6 5.53±0.63 2.20±0.44

2.3 胰岛素、果糖胺、hs-CRP EN前两组胰岛素、果糖胺、hs-CRP无显著性差异(P＞0.05),EN后胰岛素、果糖胺两组仍无显著性差异(P＞0.05),而hs-CRP持续滴注组显著低于分次滴注组(P＜0.01),详见表5。

表5 两组营养支持前后胰岛素、果糖胺、hs-CRP(±s)

表5 两组营养支持前后胰岛素、果糖胺、hs-CRP(±s)

与分次滴注组比较**P＜0.01

EN前EN后组 别 n胰岛素(mU/L) 果糖胺(mmol/L) hs-CRP(mg/L)胰岛素(mu/L) 果糖胺(mmol/L) hs-CRP(mg/L)持续滴注组 28 12.5±1.8 3.51±0.24 10.9±1.1 11.7±1.3 3.62±0.25 8.6±0.9**分次滴注组 27 12.7±2.1 3.49±0.22 10.1±1.8 11.6±2.2 3.69±0.30 10.7±1.4

3 讨 论

2型糖尿病并发脑血管意外患者急性期行胃肠内营养支持治疗对糖尿病患者血糖的影响直接关系着其预后。早期提供足够的营养支持、良好的血糖控制对减轻继发性损伤、降低病死率、促进神经功能恢复十分有利[1-3]。

既往很多研究表明瑞代对非糖尿病患者应激性高血糖有一定的益处[1-2,4-5]。究其原因,认为与瑞代自身的组方有关[1,5-6]。传统的肠内营养制剂多以麦芽糖、糊精等为主要成分,易分解和吸收,但容易导致血糖增高。瑞代的配方中含有膳食纤维、改良淀粉和果糖等组分。膳食纤维可以调节糖的吸收,而木薯淀粉、蜡质谷物淀粉能降低淀粉酶的水解,果糖是左旋六碳糖分异构体,其代谢与葡萄糖比较,可绕过磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步骤,因而代谢较葡萄糖快,可以有效地减少血糖波动。本组不管是持续滴注组或分次滴注组血糖营养支持后均较支持前显著升高(P＜0.01),说明肠内营养支持均会升高血糖。故找到一种既能保证肠内营养又能较好控制血糖的输注方法十分必要。分次滴注组血糖波动大可能原因为:鼻饲饮食为流质食物,吸收较快;如每次鼻饲量过大,易出现胃肠并发症,如每次鼻饲量过小,则每日摄入量不足,易引起营养不良或代谢紊乱。本试验也证明了治疗前后两种滴注方法TP、ALB、TG、TC四个指标差异均无显著性意义(P＞0.05),说明瑞代两种滴注方法对患者肠内营养支持效果相当。

另外,本组也观察到炎症指标hs-CRP营养支持后持续滴注组显著低于分次滴注组(P＜0.01),说明持续滴注的方法在改善患者炎症方面也较分次滴注组优越。

由此可见,持续滴注瑞代的肠内营养方法较分次滴注可减少血糖波动、改善炎症反应,又可保证患者营养,是一种有效的肠内营养给药方法。但本临床观察只历时4天,对于长期服用这种新型肠内营养剂的临床疗效、适合人群以及并发症等有待进一步的研究。

[1] 舒晓亮,李萍,陈欢欢,等.含缓释淀粉的肠内营养剂对高血糖危重患者的影响.同济大学学报(医学版),2006,27(1):65

[2] Marinos Elia,Antonio Ceriello.Enteral Nutritional Support and Use of Diabetes-Specific Formulas for Patients With Diabetes.Diabetes Care,2005,28:2267

[3] 陈晓,蒋功达,李新民.整蛋白型肠内营养乳剂对脑外伤病人术后血糖的影响.现代实用医学,2007,19(5):374

[4] 施万英,蒋文国,徐甲芬 ,等.富含缓释淀粉的肠内营养在颅脑损伤并发高血糖病人中的应用.肠外与肠内营养,2008,15(3):154

[5] Miggiano G A,Gagliardi L.Diabetes and diet revisited.Clin Ter,2006,1575:443

[6] 戴幼竹,时兢,陆荣国,等.新型肠内营养剂对脑外伤病人血糖水平的影响.肠外与肠内营养,2005,12(5):282