切开挂线治疗高位肛周脓肿40例

褚卫建 周乐平 郑 易 陆淼炯 李岩岩

(杭州市中医院,浙江 杭州 310006)

肛门直肠周围脓肿是肛门直肠周围间隙内软组织发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿,简称“肛周脓肿”,是肛肠科常见病、多发病之一。肛周脓肿传统的治疗方法多采用分期治疗,一期单纯切开引流、二期治疗肛瘘,病程长,患者痛苦大。有研究报道,抗生素治疗并不能阻止肛周脓肿的形成,也不能阻止脓腔的扩大蔓延,故高位肛周脓肿须尽早手术治疗[1]。2006年5月至2011年5月,作者采用一次性切开挂线治疗高位肛周脓肿40例,临床效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 70例肛周脓肿患者均来自本院,男49例,女21例,年龄15～70岁,平均42岁,均为住院患者,发病至就诊时间2～8天,平均5天。其中骨盆直肠间隙肛周脓肿10例、直肠后间隙肛周脓肿34例和直肠黏膜下脓肿26例。就诊症状:38例患者以肛内胀痛伴下坠感、25例觉肛内肿物伴大便频繁且有小便不畅和17例以高热伴便不尽感就诊。所有患者均无肛管直肠损伤史,排除异物、结核感染等引起的肛周脓肿患者,以及患有严重心脑血管疾病、糖尿病和血液病等患者。70例高位肛周脓肿中40例采用切开挂线术治疗(观察组),30例行单纯切开引流术治疗(对照组),两者在性别、年龄、病程、脓肿部位等方面比较,无显著性差异(P＞0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 单纯切开引流术:患者取俯卧位,采用蛛网膜下隙麻醉。肛门松弛后,探查肛隐窝,于脓肿波动明显处穿刺,证实为脓腔后,抽出少量脓液做细菌培养和药物敏感试验。然后在脓肿表面作放射状切口,排出脓液,手指伸入脓腔内分离脓腔内纤维隔,用2%双氧水与生理盐水交替冲洗脓腔,置油纱引流。切开引流加挂线术:患者取俯卧位,均采用蛛网膜下隙麻醉,证实为脓腔后抽出少量脓液做细菌培养和药物敏感试验,然后向脓腔内注入美蓝加双氧水寻找内口,内口不明显的患者,脓腔最薄处多为原发感染灶所在处。一手指伸入肛内引导,另一手持探针,通过内口将探针引出肛外,将其上固定的橡皮筋贯穿于内外口之间,收紧橡皮筋并固定。在脓肿表面作放射状切口,清除坏死组织和脓液,剪除两侧皮肤0.5～1.0cm和肛窦周围组织,结扎活动性出血点。用2%双氧水与生理盐水交替冲洗脓腔。在脱线前收紧橡皮筋1～2次。两组患者术后处理方法相同,术后禁食2～3天,抗生素应用5天左右,以抗G-菌和厌氧菌为主。术后第2天仅更换切口外浸透的敷料,每天定时排便,生理盐水及甲硝唑液冲洗切口。术后随访6个月。

1.3 观察指标 观察两组患者术后疼痛、术后肛门形态和功能、住院时间、创面愈合时间、是否形成肛瘘和复发等指标。

1.4 疗效判断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中肛周脓肿的疗效标准判定[2]。治愈:创口愈合,症状及体征消失,无肛门变形、肛门失禁等不良反应;好转:创口未愈合,症状及体征改变,但术后肛门不全失禁或完全失禁;未愈:创口未愈合,症状及体征均无变化。

1.5 疼痛程度评价标准 分别于治疗前后采用NPIS数字疼痛分级法(Numeric Pain Intensity Scale)评估疼痛程度由患者本人判断,用0～10数字记录:0～3为无痛,3～5为轻度疼痛,5～7为中度疼痛,7～10为重度疼痛[3]。

1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理,计量资料采用t检验,计数资料采用 χ2检验。

2 结 果

2.1 临床治疗效果 对照组治愈率20.00%,明显低于观察组的87.50%(P＜0.05),见表2。

表2 两组临床治疗效果比较(n,%)

2.2 疼痛评分 治疗前两组疼痛评分无显著性差异(P＞0.05),治疗后,观察组患者疼痛明显减轻(P＜0.01),见表3。

表3 两组治疗前后疼痛评分比较(±s)

表3 两组治疗前后疼痛评分比较(±s)

与对照组比较**P＜0.01

组 别 n 治疗前 治疗后对照组 30 4.21±1.14 2.87±1.51观察组 40 4.17±1.20 1.53±0.86**

2.3 住院时间和愈合时间 观察组患者住院时间和愈合时间均短于对照组,有显著性差异(P＜0.01),见表 4。

表4 两组住院时间和愈合时间比较(天)

3 讨 论

本文采用一次性切开挂线治疗40例高位肛周脓肿患者,治愈率87.50%,与单纯性切开引流的对照组比较有显著性差异(P＜0.01),并且术后疼痛、住院时间和愈合时间均好于对照组,一次性切开挂线治疗高位肛周脓肿具有以下临床优点:(1)操作简便、损伤小。该手术切口小,对肛门皱皮肌、肛周神经及血管损伤小;(2)脓腔引流通畅、愈合快。脓腔呈放射状切开,并采用挂线引流,一方面使引流通畅,防止脓液向更深部扩散,利用机体自身的免疫修复能力自愈;另一方面避免了术中过多损伤肛周组织;(3)痛苦小。引流彻底,可防止脓腔向其他间隙扩散,换药时只需环形拖动橡皮筋,即可将脓腔内分泌物及坏死组织带出,减轻了换药的痛苦。

术中注意事项:(1)正确寻找内口是手术的关键。内口大多位于齿状线附近及肛窦内,术中发现,开口肛窦内者可见肛腺口充血水肿,高起或凹陷。术中在肛管内放一纱条,向脓腔内注入1mL亚甲蓝稀释液,如内口与肛管直肠相通,盐水纱条可见染色,借以确定内口位置和脓腔范围。对于脓肿较深者,在切开脓腔以前,可用肛门镜撑开肛门,轻轻挤压脓肿,内口处可鼓起或有脓液排出,从而可以找到内口;(2)脓腔处理。首先,切开脓腔排脓,寻找并处理脓肿暗腔,分开脓腔内的纤维间膈,从而有利于引流和冲洗,减轻炎症扩散。其次,彻底清除坏死组织,对脓腔表面的坏死组织要轻轻搔刮,动作要轻柔,防止炎症扩散。最后,要彻底止血,防止活动性出血或渗血;(3)挂线位置和紧线程度。挂线要在脓肿的最高点。挂线的原则是脓腔较深者,挂线要松,反之要紧。挂线太紧可能产生剧烈疼痛,迅速勒断括约肌,发生一过性肛门失禁,甚至永久性失禁,最好是术后1周紧线,未脱落者5天后再次紧线至脱落[4]。内口未穿过肛门直肠环者可以直接切开,内口穿过肛门直肠环者可以挂线缓慢切开,多内口者可以分别挂线处理,避免损伤括约肌[5];(4)术后处理。肛周脓肿大多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧性细菌感染,所以要选用喹诺酮类和头孢类药物。早期换药留置油纱条松紧要适宜,创口必须是从基底部开始生长,使肛管内创口先愈合,避免形成窦道或假性愈合;术后换药及时清除创面坏死组织,早期可应用2%双氧水冲洗,再用生理盐水冲洗,保证创面肉芽组织新鲜。

综上所述,一次性切开挂线手术是治疗高位肛周脓肿,操作简便、损伤小,引流通畅,痛苦小,临床治愈高,值得临床推广应用[6]。

[1] 张东铭.盆底与肛门病学.贵阳:贵州科学技术出版社,2000:440

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994:132

[3] 洪瑞乔,王逸茹.数字疼痛分级法在癌症疼痛治疗中的应用.实用护理杂志,2003,19(7):48

[4] 武玉杰,秦颖琦,董建华.一次性切开挂线治疗肛周脓肿38例体会.甘肃中医,2006,19(6):24

[5] 陈洪林.介绍几种在肛周脓肿切开时寻找内口的方法.四川中医,2004,22(6):78

[6] 杜常志,郝金凤.一次性切开挂线疗法治疗高位肛周脓肿56例疗效观察.临床合理用药,2010,3(16):60